Transfusión por fractura de fémur en una cueva

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Resumen en video del artículo Transfusión por fractura de fémur en una cueva.

Introducción

El trauma puede ocurrir en muchos entornos naturales. La hemorragia es la principal causa de muerte prematura después de un trauma. 

Si la evacuación rápida es una opción, las decisiones sobre los líquidos y la sangre se pueden tomar en un departamento de emergencias. En los casos en que el transporte inmediato no es una opción, estas decisiones deben tomarse en el campo o a través de un control médico si hay comunicación disponible. La transfusión en el campo salvó vidas en situaciones de combate en Afganistán, pero fue menos importante a medida que disminuyeron los tiempos de transporte. 

Los líquidos intravenosos pueden proporcionar el soporte de presión necesario, pero en casos traumáticos también pueden correr el riesgo de empeorar la pérdida de sangre y, por lo tanto, la capacidad de transporte de oxígeno.

La transfusión de civiles desde servicios de helicópteros es cada vez más común; sin embargo, en su mayoría se administran con tiempos cortos «en el lugar» en lugar de en un entorno natural profundo. 

Informamos sobre un caso en el que se transfundió sangre a más de 300 metros de profundidad en una cueva.

Exposición del caso

Un hombre blanco de 54 años entró en la cueva de Ellison, en la zona rural del noroeste de Georgia, con 3 compañeros en mayo de 2013. 

La cueva de Ellison es conocida por tener las 2 caídas subterráneas más profundas de los Estados Unidos contiguos: Incredible Pit, a 134 metros, y Fantastic Pit, a 179 metros. La cavidad tiene una longitud total de 19,5 km y una profundidad de 324 metros. Es popular debido a sus largas caídas, que permiten largos rápeles y escaladas de salida.

El grupo tenía la intención de descender hasta el fondo a través de Incredible Pit, cruzar por debajo de la montaña y luego salir por Fantastic Pit, que había sido manipulado por otro grupo. Este grupo luego usaría el aparejo de Incredible para salir en un viaje cruzado, como se muestra en 
la Figura 1.

Tras descender con éxito el Incredible Pit, el grupo pasó por varias zonas de descenso y habitaciones antes de que el sujeto resbalara y cayera por una pendiente de 12 m, para luego caer en un foso de 8 m.

No respondió a la llamada. Sus compañeros bajaron a evaluarlo. Estaba inconsciente y presentaba una deformidad evidente en el muslo izquierdo, con una herida abierta y abundante sangre. Le aplicaron presión con un vendaje improvisado y le entablillaron la pierna con una barra de freno y una cinta tubular de 2,5 cm.

Luego lo metieron en una bolsa de basura para prevenir la hipotermia, lo mantuvieron lo más cómodo posible y pidieron ayuda, lo que provocó que un miembro del grupo subiera los 179 metros de cuerda libre en Fantastic Pit.

La respuesta de emergencia comenzó con el equipo local de rescate de cuevas y acantilados, seguido de la activación casi inmediata de otros equipos de Tennessee, Alabama y Georgia.

Dos paramédicos subieron la montaña, atravesaron los pasajes superiores y luego descendieron en rápel por Fantastic Pit con su equipo, arrastrándose entre las rocas para acceder al paciente. Lo encontraron alterado, con una puntuación de 13 en la Escala de Compensación de Glasgow (GCS) y un vendaje improvisado que cubría una gran laceración, lo que les llevó a atribuir su estado alterado a un traumatismo craneoencefálico.

Había abundante sangre en el suelo, pero para entonces ya no presentaba hemorragia externa activa. Presentaba taquicardia, hipotensión en la medición y presión de pulso estrecha. El paciente recibió tratamiento adicional con un litro de solución salina como parte de la estabilización inicial del traumatismo, 1 g de ceftriaxona intravenosa (IV) para su fractura expuesta, 4 mg de ondansetrón IV para prevenir los vómitos durante la evacuación y 50 mcg de fentanilo IV para el dolor. La solución salina había entrado en la cueva, se había calentado y se había mantenido dentro de un traje de cueva durante el transporte, pero ya no estaba a temperatura corporal.

Inicialmente inconsciente tras la caída, estaba consciente y combativo cuando llegaron los paramédicos. Los paramédicos lo sedaron con 1 mg de lorazepam intravenoso para facilitar el empaquetado, la seguridad personal y la evacuación.

Tras observar la magnitud de la pérdida de sangre y conocer el estado clínico del paciente, sus signos vitales deficientes y el largo tiempo requerido para la evacuación, los rescatistas solicitaron equipo adicional y concentrados de glóbulos rojos (GRBC) O-negativos para transfusión. Lo empaquetaron en una camilla con aislamiento y una barrera de vapor. Una vez estabilizado y empaquetado, el equipo evacuó al paciente a la base de Fantastic Pit.

Los teléfonos celulares, los teléfonos satelitales y, en gran medida, las radios son ineficaces bajo tierra. La comunicación entre el comando de incidentes se estableció mediante teléfonos de campaña con cable hasta la cima del Pozo Fantástico, contacto por radio en la base y otro conjunto de teléfonos de campaña con cable hasta el paciente. Este sistema de comunicación permitió contactar con el control médico y solicitar equipo médico especializado, como una férula de tracción y sangre.

La unidad de hematíes para la transfusión se trasladó en helicóptero desde el centro de traumatología local hasta una zona de aterrizaje cercana a la cueva. Posteriormente, se trasladó en un vehículo todoterreno hasta la entrada, donde se entregó a un espeleólogo conocido por su rápida movilidad subterránea.

Otros equipos que trabajaban bajo tierra recibieron instrucciones para priorizar su traslado. Una vez que la sangre llegó a la base de Fantastic Pit, la unidad se administró mediante un calentador de sangre comercial a batería mientras el equipo de aparejos finalizaba los preparativos para el transporte a la fosa.

El paciente estaba listo para ser trasladado cuando se infundió la primera unidad. No se utilizó una segunda unidad en el lugar para no retrasar el transporte.

Subió los 179 metros mediante un sistema de rápel con contrapeso en 25 minutos. Tras una subida más, superando una caída de 38 metros, salió de la cueva y fue transportado 48 kilómetros en helicóptero al centro de traumatología local, 21 horas después de su accidente ( Figura 2 ). El rescate contó con 106 personas, de las cuales 71 se escondieron bajo tierra.

En el hospital, le diagnosticaron una fractura frontal de cráneo con hemorragia subaracnoidea y neumoencéfalo, además de una fractura de fémur. Tras tratamiento y rehabilitación, se recuperó por completo.

Discusión del incidente

Solo bajo condiciones específicas la transfusión de campo es factible y apropiada. En casi cualquier situación, la evacuación inmediata es más apropiada que esperar a que llegue la sangre. En este caso, el tiempo requerido para aparejar un rescate complejo con cuerdas hizo que la elección fuera razonable.

Un obstáculo para la transfusión a la temperatura de almacenamiento de la sangre es la preocupación del empeoramiento de la hipotermia y el riesgo de coagulopatía en pacientes traumatizados en entornos naturales. 

El calor corporal es ineficaz para calentar los fluidos a la temperatura corporal. 
Afortunadamente, se ha descubierto que varios métodos de calentamiento de campo son eficaces para los fluidos intravenosos, que podrían usarse para calentar la sangre. 

La temperatura de la sangre calentada debe mantenerse a ≤42 °C para evitar la hemólisis. 

Al igual que en el caso de un traumatismo agudo en un centro de traumatología, la realización de pruebas cruzadas estándar no será posible en condiciones de campo. Se preferirá la sangre tipo O, aunque se puede considerar la sangre O+ de bajo título según la disponibilidad. 

La consideración de los riesgos frente a los beneficios y el consentimiento para la transfusión requerirán una discusión sobre el mayor riesgo de reacción a la transfusión.

En el momento de este incidente, la transfusión en el campo era poco frecuente. La 7.ª edición del programa militar de Soporte Vital Prehospitalario para Traumatismos (PHTLS; 2011) sugirió que el uso de sangre en el campo resulta impráctico para el entorno prehospitalario. 

Con base en la experiencia militar con la transfusión temprana, esta se ha vuelto más común, con un 34 % de las agencias de servicios médicos de emergencia (SME) asociadas a centros de trauma que transportaban sangre al campo en 2015. Para 2023, el PHTLS no solo permite el uso de sangre, sino que establece que es una capacidad mínima para la atención prolongada en el campo.

La sangre completa fue en su momento la transfusión preferida. 
A medida que aumentó la necesidad de componentes separados, los glóbulos rojos (GRBC) se volvieron más comunes. Con el tiempo, la experiencia militar y civil demostró que la transfusión de sangre completa era superior a la terapia con componentes. 

Para 2021, las fuerzas armadas de Estados Unidos convirtieron la sangre completa del grupo O de baja titulación en el producto de reanimación preferido en situaciones de combate, y la AABB (anteriormente conocida como la Asociación Americana de Bancos de Sangre) la recomendó para la atención prehospitalaria. El PHTLS también la convierte en el hemoderivado preferido.

En este caso, el paciente recibió glóbulos rojos (GRBC). No se disponía de sangre completa en ese momento. Un paciente inmóvil en un ambiente frío o incluso fresco corre el riesgo de sufrir hipotermia, lo que complica la atención de cualquier paciente con traumatismo que sufra la tríada letal de hipotermia, coagulopatía y acidosis, potencialmente unificada por la hipocalcemia. 

En este contexto, la sangre completa calentada puede ser la transfusión de elección tanto para la pérdida de sangre como para el control de la hemorragia, si está disponible. 

El paciente recibió un litro de solución salina normal. El Soporte Vital Avanzado en Trauma recomienda un litro de líquido intravenoso balanceado durante la reanimación por traumatismo; sin embargo, existen datos que respaldan una política de hipotensión permisiva hasta que se logre el control definitivo de la hemorragia para evitar mayor hipotermia, coagulopatía y pérdida de sangre.

La hipocalcemia es un predictor de mortalidad en situaciones de trauma. 
La transfusión de hemoderivados citratados puede reducir aún más el calcio. 

Si bien faltan datos que demuestren que la suplementación marca una diferencia, las nuevas directrices del Sistema de Traumatismos Conjuntos militares ahora recomiendan la suplementación de calcio después de la primera unidad de hemoderivado citratado.

Existen obstáculos logísticos significativos para la transfusión. Los glóbulos rojos pueden permanecer almacenados más de un mes si se mantienen a 1°–6° C. 
El transporte debe ser a 1°–10° C en contenedores validados para mantener la temperatura. 
Una vez calentados, deben ser transfundidos dentro de las 4 h. 

En este caso, la sangre se mantuvo en su enfriador y se transportó en helicóptero, luego por una persona dedicada a llevar este artículo bajo tierra directamente al paciente. En una cueva más fría, habría más margen para el transporte, pero menos en la de Ellison a 13° C. 

Cumplir con estas pautas no habría sido posible en una cueva más compleja sin vías directas al paciente. Esto fue exitoso debido a la planificación previa entre los servicios de emergencia locales y el equipo de búsqueda y rescate en el campo.

El paramédico en el lugar que donaba sangre tenía capacitación y protocolos que permitían la transfusión de sangre y estaba bajo el control médico de un médico que trabajaba en un centro de trauma con un banco de sangre. Esto les permitió aprovechar recursos que normalmente no están presentes para una respuesta en un entorno profundo y austero.

Este caso ilustra el valor de la capacitación en técnicas de improvisación en medicina natural. Sin el control de hemorragias ni la estabilización de fracturas por parte de los miembros del grupo, tenía una alta probabilidad de morir en el lugar. Actuaron con prontitud para prevenir la hipotermia, aislándolo de la pérdida de calor conductiva y convectiva con material aislante y una bolsa de basura que habían traído para este fin. 

En un entorno austero, es posible que solo los miembros del grupo puedan intervenir durante la hora dorada del trauma. Los rescates en la naturaleza, y especialmente los rescates en cuevas, pueden tener tiempos de respuesta y extricación prolongados. Estas intervenciones tempranas tienen la posibilidad de ser las más importantes.

Esto demuestra el conflicto en la atención en áreas silvestres y la atención médica de emergencia del condado Front sobre si priorizar el traslado como atención definitiva frente a la estabilización en el campo. En este caso, una pausa natural en el traslado brindó la oportunidad de una mayor intervención. Si la evacuación inmediata hubiera sido posible, es menos claro que la transfusión fuera beneficiosa. 

Había una segunda unidad de concentrado de glóbulos rojos en el lugar, pero no había tiempo para administrarla sin retrasar la evacuación. Equilibrar la estabilización para el traslado prolongado frente al traslado rápido es un desafío.

Se ha informado en traducciones al inglés que se realizó una transfusión de sangre bajo tierra después de un accidente durante la exploración inicial de Gouffre-Pierre-St Martin en los Pirineos de Francia en 1952. 

Un examen más detallado de las descripciones del evento por parte de quienes estaban allí no muestra evidencia de que se haya transfundido sangre, sino más bien una infusión clara de líquido, probablemente solución salina. Creemos que esta transfusión, realizada en Georgia, es la primera que se hace en una cueva.

Este estudio de caso demuestra que, aunque técnicamente desafiante, la transfusión de sangre es factible en entornos remotos, incluso en las profundidades de una cueva. Las experiencias en el campo de batalla y civiles han demostrado los beneficios de la transfusión de campo, convirtiéndola en una práctica más común. Ahora más helicópteros y ambulancias transportan productos sanguíneos. 

Los requisitos de almacenamiento de sangre siguen siendo complejos. Una vez que la temperatura supera los 10 °C, la sangre debe transfundirse o desecharse. 

Se requiere comunicación para coordinar la logística de la transfusión, especialmente en entornos austeros. Sin embargo, dados los posibles retrasos en la extricación con la entrega de sangre, se necesita más trabajo para determinar las indicaciones. La transfusión no debe retrasar la evacuación oportuna.

Infografía Transfusión por fractura de fémur en una cueva

Artículo original

Transfusion After Femur Fracture in a Cave

Autores principales

Roger B. Mortimer: Investigación; Redacción: borrador original; Redacción: revisión y edición

Andrew W. Voss: Investigación; Redacción – borrador original; Redacción – revisión y edición.

David R. Wharton: Investigación; Redacción – borrador original; Redacción – revisión y edición.

DOI: https://doi.org/10.1177/1080603225139594