Vídeo resumen
Resumen en video Ecografía en operación compleja 10h de rescate en montaña paciente con traumatismo
Introducción
Título completo: La ecografía en el punto de atención apoya la toma de decisiones durante una operación compleja de rescate en montaña de 10 h de un paciente con traumatismo complicado por múltiples paros cardíacos: informe de un caso
La atención de traumatismos en rescates de montaña es una situación en la que los factores ambientales, topográficos y logísticos pueden limitar las opciones diagnósticas y terapéuticas. Cuando no se dispone de apoyo de rescate aéreo, el transporte puede prolongarse, lo que afecta la supervivencia y el pronóstico.
La ecografía en el punto de atención es un enfoque que puede respaldar las decisiones de triaje y tratamiento, pero su papel en la atención prehospitalaria aún no es rutinario.
Presentamos el caso de un hombre de 72 años que sufrió cuatro episodios de paro cardíaco causados por disfunción autonómica tras una lesión medular traumática sufrida durante una caída nocturna en una zona montañosa remota, a unos 2400 m sobre el nivel del mar. A pesar del traumatismo grave y los episodios de paro cardíaco, y de una prolongada operación de rescate prehospitalario de 10 horas en un terreno difícil, el paciente sobrevivió y se recuperó cognitivamente por completo.
Este informe de caso describe la complejidad del manejo de un paciente con politraumatismo grave y paro cardíaco en un entorno remoto y austero. Destaca el papel crucial de la ecografía en el punto de atención para facilitar la toma de decisiones y el uso exitoso de la vía intramuscular para la administración de adrenalina durante un rescate complejo en montaña de 10 horas, con un pronóstico favorable para el paciente.
Presentación del caso
Un hombre de 72 años cayó (a menos de 3 m) a una altitud aproximada de 2400 m en Valchiusella, Italia. El centro de control recibió la alerta a las 19:06 ( Fig. 1 , T0, 2412 m). No fue posible enviar helicópteros de emergencia médica. Diez técnicos de rescate de montaña y dos profesionales sanitarios llegaron al lugar, inicialmente utilizando vehículos terrestres y completando la aproximación a pie a las 23:00.
Mapa cronológico
Mapa ( Fig.1 ) muestra la cronología y la ubicación de los diferentes puntos temporales (T0–T6) de la operación de rescate. Los íconos de corazón indican los cuatro puntos temporales en los que ocurrió el paro cardíaco (PC).
Los íconos de corazón( 💓) indican los cuatro puntos temporales en los que ocurrió el paro cardíaco (PC).
- T0 (2412 m sobre el nivel del mar): equipo de rescate enviado al punto objetivo.
- T1 (2318 m): primer paro cardíaco durante una maniobra de verticalización.
- T2 (2104 m): encuentro fallido con el helicóptero, el paciente estaba consciente.
- T3 (1956 m): segundo paro cardíaco.
- T4 (1756 m): tercer paro cardíaco, se inició la administración intramuscular de adrenalina (0,5 mg) cada 20-30 min.
- T5 (1567 m): paciente transferido a un vehículo de rescate todoterreno.
- T6 (1072 m): encuentro con la ambulancia, cuarto paro cardíaco.
El recuadro inferior izquierdo muestra la altitud sobre el nivel del mar (eje y) y la distancia en metros (eje x) desde el inicio del rescate (T0) hasta el punto donde el paciente fue cargado en la ambulancia (T6). El cuadro superior derecho muestra una fotografía del paciente sometido a un examen E-FAST (Evaluación Enfocada Extendida con Sonografía para Trauma).
Durante la evaluación inicial, el paciente tenía una vía aérea permeable, ventilación y oxigenación adecuadas, sin signos de sangrado masivo, pero se observó una discapacidad significativa y múltiples fracturas óseas faciales.
El paciente tenía una Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 15, pero refería dolor cervical calificado con 9 en la Escala Numérica de Calificación a la palpación, junto con movilidad reducida de las extremidades superiores, debilidad e hipoestesia.
El paciente fue trasladado a una camilla para su evacuación y se tomaron medidas preventivas contra la hipotermia accidental. A las 00:15, el primer médico llegó al lugar y no reportó inestabilidad hemodinámica.
El médico administró 2 g de ácido tranexámico por vía intravenosa (IV), pero no tratamiento analgésico debido a la ausencia de dolor espontáneo. Debido a la extrema pendiente del terreno, la camilla se aseguró con maniobras técnicas de cuerda y anclajes humanos, y se realizó verticalización periódica durante el transporte.
El transporte se interrumpió periódicamente para monitorear al paciente. A la 01:50 ( Fig. 1 , T1, 2318 m), el paciente experimentó un deterioro clínico repentino durante la verticalización. Él perdió la conciencia (GCS 3), desarrolló hipotensión severa (presión arterial, BP 70/40 mmHg), y bradicardia (frecuencia cardíaca, FC 45 lpm), seguida de paro cardíaco.
Una Evaluación Enfocada Extendida con Sonografía para Trauma (E-FAST) y una evaluación ecocardiográfica básica fueron realizadas usando el Butterfly iQ+ (Butterfly Network, Inc., Guilford, CT, EUA) para investigar la causa subyacente.
Los hallazgos no revelaron una cantidad relevante de acumulación de líquido libre en el abdomen y pelvis ni signos de neumotórax. El corazón mostró buena contractilidad cardíaca, un ventrículo derecho no dilatado, y ninguna evidencia de derrame cardíaco o taponamiento.
El soporte vital avanzado (ALS) fue iniciado inmediatamente, incluyendo la administración de Adrenalina 1 mg IV, llevando al retorno de circulación espontánea (ROSC) después de 2 min.
El paciente recuperó rápidamente la conciencia (GCS 14: E3 V5 M6). Se realizó una nueva solicitud de apoyo aéreo, pero las condiciones climáticas adversas (es decir, niebla) impidieron la activación (Fig. 1 , T2, 2104 m).
El transporte continuó con rescate terrestre. A las 3:10 AM ( Fig. 1 , T3, 1956 m) y a las 3:35 AM
( Fig. 1, T4, 1756 m), el paciente experimentó otros dos episodios de paro cardíaco. Ambos eventos fueron manejados con manejo de ELA incluyendo la administración de Adrenalina 1 mg IV, y ambos resultaron en ROSC.
Con base en la presentación clínica sugestiva de lesión de la médula espinal (es decir, dolor cervical, movilidad reducida de las extremidades superiores, debilidad e hipoestesia) y los hallazgos de E-FAST, se planteó la hipótesis de que la disfunción autonómica era la causa principal del paro cardíaco.
Debido a la falta de disponibilidad de equipo para la infusión continua de catecolaminas IV, el médico optó por la administración intramuscular (IM) de Adrenalina 0,5 mg. Este enfoque mantuvo con éxito los signos vitales estables durante el rescate terrestre, con dosis IM adicionales de 0,5 mg administradas siempre que el pulso periférico del paciente se volvió indetectable, con el pulso carotídeo palpable.
A las 5:35 a. m. (T5, 1567 m), el equipo de rescate llegó a un camino de tierra y trasladó al paciente a un vehículo todoterreno de rescate. Dado que el pulso periférico no era fiable debido a lo accidentado del terreno y el paciente había recuperado la consciencia, se suspendió la administración de adrenalina.
A las 6:00 AM (T6, 1072 m), mientras era transferido a un vehículo de transporte médico avanzado, el paciente sufrió otro paro cardíaco. Se inició ALS y se logró ROSC después de administrar 1 mg de Adrenalina IV.
A las 7:00 AM, el paciente fue ingresado en el hospital con un GCS de 13 (E3 V4 M6) con parámetros hemodinámicos estables. Estaba respirando espontáneamente con un SpO2 del 98 %. El paciente desarrolló tetraplejia e hipoestesia/anestesia por debajo de la línea mamilar.
Una tomografía computarizada de cuerpo entero y una resonancia magnética ( Fig. 2 ) revelaron fracturas de los procesos transversos derechos de C1, C2 y C3, retrolistesis de C3-C4 causando compresión de la médula espinal, así como hemorragia subaracnoidea parietal derecha y múltiples fracturas de los huesos faciales.
Se realizó cirugía para la estabilización y descompresión de C3-C4, junto con la fijación de la fractura orbitaria.
Tras 23 días en la unidad de cuidados intensivos, fue trasladado al departamento de neurología para recibir atención y rehabilitación adicionales. Veinticuatro meses después, pudo caminar con un andador, aunque con algunas limitaciones de movimiento, pero con una recuperación cognitiva completa.
Fig 2. Imágenes de tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética que muestran una lesión medular traumática a nivel de C2-C4, asociada a lesiones isquémicas postraumáticas en el cerebelo secundarias a trombosis de la arteria vertebral derecha.
RM T1 = Resonancia Magnética, secuencia potenciada en T1;
RM T2 = Resonancia Magnética, secuencia potenciada en T2;
TC = Tomografía Computarizada.
Discusión
Este caso describe factores ambientales, topográficos y logísticos que limitan las opciones diagnósticas y terapéuticas de un paciente politraumatizado durante un rescate terrestre prolongado en un entorno remoto y austero. En tal entorno, el resultado del paciente depende en última instancia de numerosos factores, incluyendo herramientas de diagnóstico como la ecografía en el punto de atención y las habilidades de adaptación de los equipos médicos y de rescate.
El paciente sobrevivió a cuatro episodios de paro cardíaco, con disfunción autonómica resultante de una lesión traumática de la médula espinal identificada como la causa principal. El uso de la ecografía en el punto de atención redujo la probabilidad de causas más comunes de paro cardíaco, que, junto con el examen físico, señaló entonces al shock espinal como la etiología más probable.
Esto impulsó al equipo médico a adaptar las terapias para el shock espinal. Este informe también destaca las complejidades de realizar técnicas avanzadas de reanimación en un entorno natural con bajos recursos y desafíos logísticos significativos.
El paro cardíaco tras un traumatismo mayor suele estar causado por exanguinación/hipovolemia, hipoxia, neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco.
En este caso, la ecografía en el punto de atención fue crucial para descartar estas afecciones.
La ecocardiografía E-FAST no reveló una cantidad relevante de líquido libre en el tórax, el abdomen ni la pelvis, ni evidencia de taponamiento cardíaco, ni neumotórax.
La ecocardiografía mostró buena contractilidad cardíaca y un ventrículo derecho no dilatado, descartando trombosis pulmonar y coronaria como posibles causas del paro cardíaco. Estos hallazgos apuntaron a una disfunción autonómica, desencadenada por una lesión medular traumática, como la causa más probable.
Este caso demuestra el valor de la ecografía no solo para excluir las causas más comunes de paro cardíaco, sino también para guiar el manejo de un paciente crítico durante una operación de rescate prolongada y desafiante, especialmente con equipo limitado.
La disfunción autonómica debido a una lesión traumática de la médula espinal es un fenómeno raro pero significativo.
Cuando se lesiona la médula espinal, particularmente en los niveles cervicales altos, el sistema nervioso simpático puede verse afectado, lo que afecta la regulación de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el tono vascular.
La disfunción autonómica posterior es particularmente preocupante en pacientes con trauma, ya que puede presentarse como un colapso cardiovascular inexplicable, que a menudo confunde el diagnóstico clínico y el manejo.
En nuestro caso, el paro cardíaco ocurrió consistentemente cuando el paciente fue transportado en posición vertical en la camilla. Nuestra hipótesis es que esta posición promovió la acumulación de sangre en los vasos vasopléjicos de la parte inferior del cuerpo, reduciendo la precarga y el gasto cardíacos, lo que finalmente llevó al paro cardíaco.
En nuestro caso, la vasoplejía recurrente y la bradicardia se trataron con la administración repetida de adrenalina 0,5 mg IM. La administración de adrenalina ayudó a restaurar el tono vascular, aumentando el volumen intravascular estresado y previniendo la acumulación significativa de sangre en la posición vertical.
La adrenalina intramuscular proporcionó una liberación más gradual y sostenida debido al efecto de depósito, en comparación con la menor duración de acción de la vía intravenosa. El enfoque se basó en la similitud entre el shock neurogénico y el shock anafiláctico, ambos son formas de shock distributivo.
En la anafilaxia, la adrenalina se administra comúnmente por vía intramuscular a una dosis de 0,5 mg para restaurar el tono vascular y mejorar el gasto cardíaco.
Aplicando este principio, y en ausencia de una bomba de infusión para la administración intravenosa continua de fármacos, el equipo aplicó la misma estrategia para tratar el shock neurogénico del paciente.
Las dosis repetidas de adrenalina intramuscular ayudaron a estabilizar la presión arterial y la frecuencia cardíaca del paciente durante la prolongada operación de rescate, lo que convierte a este enfoque en un aspecto novedoso, aunque no basado en evidencia, en un entorno de bajos recursos como una operación de rescate en montaña sin apoyo aéreo.
El manejo del paciente implicó una operación de rescate prolongada y compleja que duró más de 10 horas, durante la cual el paciente fue trasladado a través de un terreno accidentado. La situación se complicó aún más por la imposibilidad de utilizar helicópteros de rescate debido a las condiciones meteorológicas adversas, incluyendo niebla densa. En tal escenario, la duración puede ser comparable a la de casos previos descritos para situaciones de rescate en cuevas.
La adaptación de las habilidades de los equipos médicos y de rescate es fundamental y puede implementarse mediante un entrenamiento específico en habilidades técnicas y blandas, como se aplica especialmente en situaciones especiales de rescate en montaña o en medicina técnica en montaña.
Conclusiones
Este caso describe la complejidad del manejo de un paciente con politraumatismo grave y paro cardíaco en un entorno natural y remoto.
El paciente sobrevivió a cuatro episodios de paro cardíaco, cuya causa principal fue la disfunción autonómica derivada de una lesión medular traumática.
El uso de la ecografía en el punto de atención fue crucial para reducir la probabilidad de exanguinación/hipovolemia, hipoxia, neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco, y señaló el shock espinal como la etiología más probable.
Esto impulsó al equipo médico a adaptar las terapias para el shock espinal, con el uso exitoso de la vía intramuscular no convencional para la administración de adrenalina.
Infografía del caso
Artículo original
Autores
Massimiliano Coha, Fabio Passet , Giulia Roveri , Andrea Carelli, Diego Naso, Christian Bracco, Giacomo Strapazzon.
ID de producto: PMC12664485
ID de producto: 41323240
Deja un comentario