Dirección médica equipos de búsqueda y rescate

Directrices de práctica clínica de la Wilderness Medical Society para la dirección médica de equipos de búsqueda y rescate, basadas en el sistema de equipos EMS y SAR de regiones de montaña y naturales de Estados Unidos.

Introducción

La búsqueda y rescate en el medio natural (SAR) es realizada por diversas organizaciones que existen para localizar, acceder, estabilizar y evacuar a personas a un lugar seguro. Por lo general, en las vastas regiones del oeste estadounidense, las agencias de SAR son más pequeñas, están compuestas por voluntarios y trabajan bajo la supervisión del departamento del sheriff local para realizar servicios de SAR.

La Asociación de Rescate de Montaña (MRA), fundada en 1959, es una agencia que acredita a los equipos de SAR en búsqueda; rescate en rocas de ángulos bajos y altos; y rescate en nieve, hielo y avalanchas para aproximadamente 100 equipos estadounidenses y algunos canadienses. La MRA no proporciona certificaciones específicas, aparte de las acreditaciones de equipo, y aparte de recomendar reanimación cardiopulmonar (RCP) y entrenamiento básico en primeros auxilios, y no proporciona orientación para la dirección médica de las actividades de SAR.

La Asociación Nacional de Búsqueda y Rescate (NARB), fundada en 1972, ofrece una amplia variedad de cursos de capacitación y certificaciones para rescatistas individuales y se centra en respuestas estatales más amplias. Actualmente no proporciona recomendaciones sobre dirección médica en sus programas de estudio.

Dos revisiones de la dirección y las capacidades médicas de SAR en el oeste de Estados Unidos (la región del Pacífico Noroeste y la región Intermontana, respectivamente) demostraron que casi todos los equipos (99%) contaban con miembros con formación médica.

Solo el 34% de los equipos exigía formación médica como requisito previo para la membresía, siendo las certificaciones de primeros auxilios y RCP las más frecuentemente requeridas. Estos estudios revelaron que el 84% de los equipos encuestados proporcionaban atención médica a personas extraviadas o lesionadas, con o sin la asistencia de otros Servicios Médicos de Emergencia (SME) o agencias de SME de Salud; sin embargo, menos de la mitad contaba con dirección médica.

Además, estos estudios revelaron que, a pesar de que el 77% informaba que proporcionaban atención a pacientes junto con los SME, solo el 23% de los equipos declararon recibir formación conjunta con los SME locales.

Si bien la mayoría de las organizaciones de búsqueda y rescate en Estados Unidos dependen de voluntarios para brindar sus servicios, otros países y regiones recurren a profesionales con experiencia profesional. La mayor parte de los países en desarrollo recurre a las fuerzas armadas para las operaciones de búsqueda y rescate, cuando están disponibles. Si bien la Wilderness Medical Society (WMS) es una organización internacional, dada la heterogeneidad de los servicios de emergencias médicas (SME), la atención médica y la cobertura de seguros a nivel mundial, nos centraremos en la experiencia norteamericana para estas guías de práctica clínica.

En Estados Unidos existen cientos de organizaciones de búsqueda y rescate (SAR) que abarcan una amplia gama de servicios de rescate, incluyendo la Guardia Costera de EE. UU. para servicios de rescate en aguas abiertas y costeras, el Servicio de Parques Nacionales de EE. UU. con especialistas en rescate tanto remunerados como voluntarios, departamentos de bomberos, guardabosques estatales, policía estatal, patrullas de carreteras, alguaciles de condado y escuadrones de rescate, entre muchos otros.

Nuestro enfoque y los equipos que más se beneficiarán de las guías de práctica clínica con respecto a la dirección médica son las agencias voluntarias que trabajan bajo las diversas autoridades jurisdiccionales, pero que a menudo operan de forma independiente como organizaciones sin fines de lucro. Además, no abordaremos las operaciones de búsqueda y rescate (SAR) militares, federales o estatales más grandes, ya que generalmente trabajan en estrecha colaboración con los sistemas EMS establecidos y se rigen por sus protocolos médicos.

De igual manera, no cubriremos la dirección médica de búsqueda y rescate urbano (USAR), aunque estas y otras guías de práctica clínica de WMS pueden ser útiles para cualquiera de las organizaciones mencionadas aquí.

En Canadá, la gran mayoría de las operaciones de búsqueda y rescate en áreas silvestres se realizan bajo la autoridad de Parques Canadá, una agencia similar al Servicio de Parques Nacionales de EE. UU. Los guardabosques responsables de las operaciones de búsqueda y rescate reciben una amplia capacitación y preparación para sus actividades profesionales.

También existen varios parques provinciales y equipos de voluntarios de búsqueda y rescate en Canadá para cubrir áreas no atendidas por Parques Canadá. Estos voluntarios cuentan con la supervisión médica local, mientras que Parques Canadá tiene una supervisión médica más amplia para todo el sistema de parques.

Las limitadas actividades de búsqueda y rescate (SAR) en México recaen principalmente en el ámbito de las fuerzas armadas mexicanas. La Armada de México opera cinco Estaciones Navales de Búsqueda y Rescate encargadas de SAR marítimo a menos de 80 km de la costa mexicana. El Ejército Mexicano también realiza algunas actividades de rescate aéreo. Existen cinco equipos nacionales USAR medianos en México.

Existe una organización privada de rescate sin fines de lucro (Los Topos de Tlatelolco) con sede en la Ciudad de México que se capacita principalmente para USAR, dado el historial de desastres naturales en México, como terremotos. El Centro de Coordinación de Rescate de la Fuerza Aérea colabora con SAR terrestre en México. Por lo demás, no parece haber mucha SAR terrestre organizada en México.

Método

El grupo de autores estuvo compuesto por representantes del Comité SAR de la WMS, la MRA y el Comité de Áreas Silvestres de la Asociación Nacional de Médicos de Servicios Médicos de Emergencia (NAEMSP).

Los autores fueron identificados por el Comité SAR de la WMS como expertos en supervisión médica operativa, educación en medicina en áreas silvestres y organizaciones SAR. Los autores revisaron la literatura para obtener la mejor evidencia disponible. Se asignó un nivel de evidencia a las recomendaciones prácticas según la metodología propuesta por el Colegio Americano de Médicos de Tórax.

El documento tiene como objetivo proporcionar orientación a los directores médicos actuales y potenciales de los equipos SAR, a los líderes de los equipos SAR y las jurisdicciones de área, y a las agencias reguladoras.

Definiciones

La búsqueda y salvamento (SAR) es un campo heterogéneo con una gran variedad de entornos y actividades que pueden o no considerarse actividades de SAR. Para mayor claridad y coherencia en este documento, los autores han acordado las siguientes definiciones, a las que se aplican estas directrices.

Estas directrices están dirigidas específicamente a organizaciones locales y regionales, con o sin supervisión médica previa. Pueden servir de base para otras organizaciones militares, gubernamentales o médicas cuya función principal no sea la búsqueda y salvamento, pero que puedan estar trabajando en este ámbito.

Médicos y profesionales de la salud: primeros auxilios y la práctica de la medicina

En estas pautas de práctica clínica, utilizamos el término clínico para referirnos a todas las categorías de atención médica a las que históricamente se hacía referencia como proveedores .

Este texto sigue el Manual de estilo de la AMA , 11.ª edición, en la equivalencia general de estos términos. Más particularmente, sigue al Centro para la Justicia en Salud de la AMA/AAMC, la Asociación Nacional de Médicos de EMS, Wilderness Medicine Magazine , y el Western Journal of Emergency Medicine  al citar al clínico para este conjunto de términos , que describe de la manera más inclusiva pero precisa a los sanitarios que trabajan en entornos de atención médica (incluido el medio natural).

En los Estados Unidos, todos los clínicos tienen algún tipo de licencia o certificado emitido por el estado para su nivel de práctica. Para los fines de estas pautas de práctica clínica y para simplificar, nos referiremos a todas estas credenciales como licencias, independientemente del término específico que utilice el estado para referirse a ellas.

Ejemplos típicos serían el respondedor médico de emergencia (EMR), el técnico médico de emergencia (EMT), el paramédico, el médico (MD), etc. Estos niveles de licencia y tipos de médicos conforman colectivamente el camino por el cual la medicina puede ejercerse legalmente en los Estados Unidos.

Utilizamos el término «profesional» para referirnos al subgrupo de profesionales clínicos autorizados por un estado para brindar atención médica directa a pacientes, con distintos grados de independencia y sin protocolos específicos, y que tienen autoridad para recetar medicamentos. Este subgrupo incluye médicos (MD y doctores en medicina osteopática [DO]), asistentes médicos (PA) y diversos tipos de enfermeros registrados de práctica avanzada (APRN).

Toda atención médica prestada fuera de este marco, si se realiza legalmente, se considera primeros auxilios. Esto también incluye numerosas certificaciones que incluyen capacitación, pero no requieren licencia estatal. Ejemplos típicos serían los de primeros auxilios en áreas naturales (WFR), primeros auxilios en áreas silvestres (WFA), Detener el sangrado y primeros auxilios avanzados en áreas silvestres (AWFA).

Estos certificados proporcionan capacitación médica, pero no otorgan licencia para ejercer la medicina; por consiguiente, en la práctica y para estas directrices de práctica clínica, todos los certificados y tipos de práctica que no conllevan una licencia estatal para ejercer la medicina (de forma independiente o en práctica delegada) se considerarán capacitación de primeros auxilios , independientemente del nombre o el alcance del certificado.

Algunos certificados varían según el estado en cuanto a su clasificación en esta categoría. Algunos estados, por ejemplo, Maryland, identifican la atención de emergencias al aire libre (la certificación de la Patrulla Nacional de Esquí para sus patrulleros de esquí) como una licencia reconocida por el estado, mientras que la gran mayoría no la reconoce, colocándola en la categoría general de primeros auxilios en esos estados.

Organización SAR

En esencia, SAR se refiere a la búsqueda de una persona con el objetivo de rescatarla. Nuestra revisión bibliográfica no reveló consenso sobre una única definición integral de organización SAR , pero parece que el concepto se rige por tres características principales:

• En primer lugar, el grupo debe estar definido, como un grupo organizado de personas que operan de forma organizada.
• En segundo lugar, el grupo debe poseer un acuerdo de autoridad jurisdiccional para operar dentro de su ubicación y con la capacidad que le corresponde.
• En tercer lugar, el objetivo de la organización es proporcionar localización, estabilización y evacuación a sus miembros.

Más específicamente, las organizaciones de búsqueda y rescate (SAR) existen para localizar a una o más personas que necesitan asistencia en un entorno que representa un riesgo para ellas (generalmente un entorno natural, pero ocasionalmente un entorno urbano donde las personas son vulnerables debido a su capacidad cognitiva o a las afectaciones del entorno urbano en eventos como desastres) y luego acceder a ellas, estabilizarlas y evacuarlas a un lugar seguro.

Esta organización está compuesta por personas con capacitación proactiva y cuya función principal es la búsqueda y el rescate. Esta responsabilidad generalmente finaliza con la entrega de la persona a una agencia de transporte.

La mayoría de las organizaciones de búsqueda y rescate tienen la obligación de responder, establecida mediante una legislación de entendimiento u otro acuerdo con la autoridad competente en materia de búsqueda y rescate en una región geográfica o política específica. Esta definición incluye a las organizaciones de búsqueda y rescate que, total o parcialmente, están organizadas y operadas bajo la dirección médica local del SEM.

Directores y asesores médicos

Un director médico es un profesional con licencia que se encarga supervisión médica; su función es necesaria si los servicios ofrecidos por el personal clínico de la organización incluyen la activación de las áreas de práctica específicas de los SEM. 

Esta activación es importante para el personal clínico de múltiples niveles, en particular el de Soporte Vital Básico (SVB). Si bien a veces se sostiene que las funciones de SVB no requieren ni se benefician de la supervisión médica, creemos que ocurre lo contrario.

El personal clínico de SVB (y los socorristas) suele tener la menor cantidad de horas de formación, medida en comparación con otros profesionales clínicos del ámbito de los SEM o la medicina en áreas naturales, y por lo tanto, lógicamente, serían los que más se beneficiarían del apoyo médico a nivel de profesional.

La función y las cualificaciones de los directores médicos suelen estar definidas por las autoridades reguladoras estatales. Los directores médicos poseen licencias de profesional (generalmente un médico o un osteópata) y proporcionan los elementos tradicionales de la supervisión médica de los SEM. Estos incluyen la formación, la aprobación de las credenciales de la organización, la gestión de la calidad y la mejora de la calidad del personal con licencias que requieren supervisión médica para la activación y del sistema en el que operan.

La Asociación Nacional de Funcionarios Estatales de EMS, documentos de consenso, libros de texto importantes de la industria el estándar de atención indican que todos los sistemas de EMS, incluidos aquellos con operaciones en áreas silvestres, deben establecer una supervisión médica dirigida por médicos.

El término asesor médico debe limitarse a situaciones en las que la aportación de los profesionales sanitarios es meramente consultiva y no se utiliza de forma legal ni operativa para activar o respaldar protocolos o certificaciones de grado EMS (es decir, protocolos o niveles de certificado que requieren una licencia/certificación estatal más allá del umbral de primeros auxilios). 

Esto incluye la función de asesoramiento médico para grupos de aventura o experiencia al aire libre, campamentos de verano u organizaciones de trabajo de campo, por ejemplo. Existe una excepción notable en la nomenclatura del gobierno federal. Tanto el Servicio de Parques Nacionales (NPS) como el Servicio Forestal de los Estados Unidos (USFS) cuentan con sistemas EMS; el NPS existe desde el origen del EMS en la década de 1970 y el USFS se estableció muy recientemente en 2022.

Actualmente, el USFS cuenta con un director médico (la Dra. Michelle Curry al momento de esta publicación) que proporciona supervisión médica a nivel nacional. Sin embargo, los bosques individuales o conjuntos de propiedades forestales (dentro del USFS) y los parques o conjuntos de propiedades de parques (dentro del NPS) también cuentan con médicos que proporcionan supervisión médica local.

A pesar de que estos profesionales actúan como directores médicos, los requisitos federales los etiquetan como asesores médicos de emergencia locales . Promover esta terminología para eliminar el componente «asesor» de esta etiqueta es un objetivo de supervisión médica para los profesionales que trabajan en estos sistemas.

El concepto de que todas las organizaciones de búsqueda y rescate (SAR) deben contar con un asesor o director médico es un componente clave de la teoría del rescate dirigido médicamente, un movimiento que se originó en el modelo de los Servicios Médicos de Emergencia (SME) de Pittsburgh para la atención médica de campo. 

Este enfoque proporciona un plan médico y de rescate bien coordinado que permite la evaluación temprana del paciente y las intervenciones durante la extricación. En términos más generales, implica que, en el ámbito de las SAR, cualquier sujeto con una afección médica se considera automáticamente un paciente y que las consideraciones sobre la atención al paciente deben guiar todos los niveles del rescate, incluidas las partes técnicas o de extricación.

Consideraciones médico-legales para la supervisión médica

Los directores médicos deben comprender los principios médico-legales básicos, como los elementos necesarios para la negligencia médica, el rescate y el abandono, y la variabilidad geográfica de las leyes del Buen Samaritano. Dado que la mayoría del personal de búsqueda y rescate, incluidos los directores médicos, son voluntarios, a menudo se malinterpreta que las leyes del Buen Samaritano protegerán a los rescatistas y al director médico de demandas por negligencia.

En general, estas leyes inmunizan a las personas que brindan atención médica de emergencia si no existía un deber preexistente de tratar, no se estableció una relación médico-paciente, no se obtuvo compensación ni expectativa de compensación, y no se produjo negligencia grave. 

Estas leyes se concibieron para fomentar la asistencia a otras personas que necesiten asistencia médica, pero generalmente no se aplican a los equipos de rescate ni a las agencias de servicios médicos de emergencia (EMS).

Independientemente de si el director médico o el rescatista recibe remuneración o es voluntario, su deber se establece en virtud de su posición como servidor público y, por lo tanto, tienen el deber de rescatar. Algunos estados, como Oregón, tienen leyes codificadas que agregan específicamente lenguaje que protege a los rescatistas voluntarios, pero en la mayoría de las jurisdicciones no hay diferencia entre un rescatista pago o voluntario o un director médico en términos de responsabilidad o deber de actuar.

Seguro de mala praxis

Aunque los litigios relacionados con la atención médica en SAR son poco frecuentes, se recomienda que los directores médicos cuenten con un seguro de mala praxis adecuado. La cobertura de mala praxis debe ser específica para la actividad que se realiza y también cubrir la responsabilidad administrativa profesional.

Es importante destacar que el seguro de mala praxis hospitalario o de consultorio no cubre la dirección médica de los equipos de SAR ni la atención prestada en el campo, a menos que se mencione específicamente en la póliza.

Los autores solo pudieron identificar una compañía que ofreciera esta cobertura individualmente al momento de la publicación. El seguro para directores médicos de EMS lo ofrece la Corporación NFP, disponible a través de la membresía de WMS.

Diferencias en los sistemas SAR y EMS

Existe una gran variación en las misiones, los entornos operativos y la composición de los equipos de búsqueda y rescate en Estados Unidos. A nivel estatal, los equipos de búsqueda y rescate pueden operar bajo el auspicio de las oficinas del sheriff, los departamentos de bomberos, como agencias independientes de condado, como unidades intergubernamentales regionales o como organizaciones sin fines de lucro que prestan sus servicios mediante la delegación de autoridad de las entidades gubernamentales solicitantes.

Algunos estados asignan la responsabilidad de las búsquedas y rescate a sus agencias policiales o de recursos naturales estatales, mientras que otros dependen de equipos operados localmente y otros, de grupos privados. La fusión de estos modelos es común.

De igual manera, la forma en que se prestan los servicios tradicionales de EMS varía drásticamente en Estados Unidos. A nivel regional, los modelos de prestación de servicios incluyen agencias de EMS basadas en bomberos, hospitales, privadas, de «tercer servicio», de servicios públicos y de las fuerzas del orden.

Adoptado y registrado como marca de certificación por el gobierno federal en 1972, el símbolo azul de la «Estrella de la Vida» contiene 6 puntos geométricos que representan las 6 funciones de un sistema de EMS:

1. Detección de enfermedades y lesiones.
2. Notificación de enfermedades y lesiones a los organismos de respuesta.
3. Respuesta al informe de enfermedad y lesión.
4. Atención en el lugar de los hechos a enfermos y heridos.
5. Atención en tránsito hacia un centro receptor.
6. Traslado del paciente a cuidados definitivos.

Una entidad involucrada en las seis funciones mencionadas es muy probablemente una entidad de SEM, pero no necesita cumplirlas todas para ser considerada involucrada en la prestación de SEM. La Asociación Nacional de Funcionarios Estatales de SEM sostiene que «el sistema de SEM abarca todo el espectro de respuesta, desde el reconocimiento de la emergencia hasta el acceso al sistema de salud, el envío de una respuesta adecuada, las instrucciones previas a la llegada, la atención directa al paciente por parte de personal capacitado y el transporte o disposición adecuados. Cualquier persona que participe en cualquier componente de este sistema de respuesta está ejerciendo el SEM».

La NAEMSP sostiene que «una entidad que participa en la respuesta para brindar atención médica a pacientes enfermos y lesionados en el ámbito extrahospitalario constituye un servicio de SEM, independientemente de si se proporciona transporte de pacientes.

Los servicios de SEM pueden incluir, entre otros, la recepción y el despacho de llamadas de servicios de emergencia, los servicios de ambulancia, los servicios de salud móviles integrados y los servicios de primera respuesta sin transporte, como los departamentos de bomberos, las fuerzas del orden, los equipos de búsqueda y rescate y otras agencias de primera respuesta y seguridad pública».

Ha habido mucha controversia sobre el papel de los equipos de búsqueda y rescate en la prestación de atención médica y su relación con las agencias tradicionales de servicios médicos de emergencia (EMS). Una encuesta reciente de equipos de búsqueda y rescate afiliados al Servicio Nacional de Salud (NPS) en la región del Pacífico Oeste de Estados Unidos demostró que casi todos los equipos contaban con miembros con formación médica (99%) y proporcionaban atención médica (84%). 

Sin embargo, menos de la mitad de los equipos reportaron tener dirección o supervisión médica (45%), y solo el 23% reportó capacitación conjunta con agencias tradicionales de EMS basadas en 
ambulancias.

Haciéndose eco de las organizaciones nacionales, Millin, escribiendo para Hawkins, define 
los SEM en áreas silvestres como cualquier entidad capacitada, equipada y que se considera capaz de brindar cualquier nivel de atención al paciente en áreas silvestres. 

Por lo tanto, se puede argumentar convincentemente que los equipos de búsqueda y rescate (SAR) participan en los sistemas de SEM, incluso si no cumplen con la definición legal de una agencia de SEM dentro del marco regulatorio de su entorno operativo. Dado que participan en la prestación de SEM y la atención al paciente, los equipos de SAR deben operar bajo la supervisión de un médico.

Los roles de un director médico de un equipo SAR pueden incluir:

• Gestión de calidad.
• Revisión de casos.
• Desarrollo de protocolos.
• Establecimiento de estándares de atención al paciente.
• Selección de equipo médico apropiado.
• Acreditación de proveedores de atención.
• Recopilación de información sobre el seguimiento y los resultados de los pacientes.
• Enlace con la comunidad médica local y regional.

Recomendaciones dirección médica de equipos de búsqueda y rescate

Dirección médica

Como en muchas áreas de SAR, no parece existir evidencia empírica ni un conjunto de datos de alto nivel en la región de Norteamérica que sugiera la importancia de la dirección o el asesoramiento médico en las organizaciones de SAR, en comparación con la falta de estos. Esta recomendación proviene de la opinión de expertos, compartida por los líderes de diversos comités y grupos, más allá del WMS.

El propósito de estas directrices es demostrar la importancia de la dirección médica cualificada para los equipos de búsqueda y rescate en general. A medida que esta subdisciplina de la medicina en áreas silvestres se desarrolla académicamente, es posible que se sigan acumulando datos que respalden iniciativas específicas y una dirección basada en valores para estas organizaciones y las personas involucradas.

Recomendación: Los equipos SAR deben tener dirección médica ( recomendación fuerte, evidencia de baja calidad ).

Formación, experiencia e integración en operaciones del director médico

Los directores médicos de los equipos de búsqueda y rescate deben ser médicos con licencia para ejercer la medicina en el estado donde opera el equipo. El documento de NAEMSP de 2012, “La definición de EMS”, establece que “EMS es la práctica de la medicina y, como tal, cualquiera de las actividades que constituyen EMS requiere la supervisión de un médico”. 

Esto se aclara aún más en el documento de NAEMSP de 2017, “Supervisión médica de los sistemas EMS”, que establece que “una entidad que participa en la respuesta para brindar atención médica a pacientes enfermos y lesionados en el entorno extrahospitalario constituye un servicio de EMS, independientemente de si se proporciona transporte de pacientes”.

Los directores médicos deben tener capacitación especializada en servicios médicos de emergencia, medicina de emergencia o, al menos, una especialidad médica que represente la amplia base de pacientes que atiende el equipo. 

Los directores médicos deben estar familiarizados con las lesiones y enfermedades que se ven comúnmente en los entornos operativos de su equipo y deben tener capacitación formal y credenciales en medicina operativa extrahospitalaria. Los directores médicos deben mantener su competencia mediante formación continua específica para la medicina extrahospitalaria.

Los directores médicos de los equipos de búsqueda y rescate deben estar familiarizados con las regulaciones, leyes y el contexto político relativo a la práctica médica y los servicios médicos de emergencia (SME) en su jurisdicción. Esto requiere una estrecha colaboración con el sistema local de SME, así como con la agencia responsable de SAR dentro de la jurisdicción.

Para garantizar que la supervisión se realice de acuerdo con las mejores prácticas, los directores médicos deben recibir formación formal en supervisión médica mediante una beca de capacitación en SME o la asistencia a un curso nacional o local para directores médicos, como el Curso de Director Médico de WEMS, el Curso de Director Médico de NAEMSP o equivalente. 

Los directores médicos deben tener experiencia y participar activamente en operaciones de campo y formación con sus equipos o deben contar con un asistente o asociado designado que esté activo en el campo.

Recomendación: Para garantizar un asesoramiento médico sólido y práctico basado en las mejores prácticas actuales, los directores médicos de los equipos de búsqueda y rescate deben estar capacitados en medicina extrahospitalaria, tener licencia para ejercer la medicina en la jurisdicción donde opera el equipo y mantenerse al día con las mejores prácticas actuales mediante formación continua relevante y específica en medicina operativa.

Los directores médicos o asistentes cualificados deben participar activamente en las operaciones y la formación sobre el terreno (recomendación firme, evidencia de baja calidad ).

Nivel mínimo de formación y certificación para los miembros del equipo

A diferencia de otras disciplinas de la salud que cuentan con requisitos mínimos de educación y capacitación bien establecidos para obtener la licencia o certificación para ejercer, no existen estándares similares aplicables a los miembros de los equipos de búsqueda y rescate (SAR).

Si bien cada organización de rescate puede establecer sus propias normas sobre la formación y la experiencia de los rescatistas, como la certificación en SVB o SVA, estas normas podrían no ser aceptadas fuera de la organización de búsqueda y rescate ni reconocidas legalmente fuera del estado donde se encuentra el equipo.

Sin embargo, dada la gran variación en los entornos, la distancia a la atención y los requisitos operativos específicos de cada organización de búsqueda y rescate, no resulta práctico establecer una recomendación general sobre un nivel mínimo de capacitación aplicable a todos los grupos de búsqueda y rescate.

Recomendación: Los directores médicos deberían establecer el nivel mínimo definido de capacitación para los miembros de su SAR en función de consideraciones legales locales y contextos ambientales y operativos específicos ( recomendación fuerte, evidencia de baja calidad ).

Formación continua del equipo médico

En todos los entornos médicos, es previsible que las habilidades y los conocimientos se deterioren con el tiempo. Esto se ha demostrado específicamente en la medicina en áreas silvestres, con la capacitación en rescates en zonas silvestres (WFR) para profesionales de todos los niveles. Aún más notable, los socorristas pueden sobreestimar su competencia. 

Como líderes de su organización, los directores médicos de búsqueda y rescate (SAR) tienen la responsabilidad de mantener los conocimientos y habilidades de sus rescatistas, lo que requiere participación y capacitación continuas.

Los rescatistas de búsqueda y rescate suelen ser voluntarios y cuentan con una diversa formación médica y experiencia práctica. Por lo tanto, uno de los desafíos es dedicar un tiempo limitado de instrucción y práctica a las habilidades médicas esenciales para los rescatistas.

Esto puede variar según la región y el entorno, donde las lesiones y emergencias de alto riesgo también varían; por ejemplo, las lesiones relacionadas con el agua son más comunes en el noroeste del Pacífico que las lesiones relacionadas con el calor.

No existe una formación médica unificada de búsqueda y rescate que proporcione dicha capacitación, y por ello, el director médico de cada programa de búsqueda y rescate tiene la responsabilidad de supervisar la formación médica interna específica de su programa, identificando las habilidades esenciales para mantener e impartir la capacitación y garantizar la competencia.

Una de estas habilidades puede ser la improvisación médica, como se observa en la estructura educativa del curso de Atención de Emergencias al Aire Libre de la Patrulla Nacional de Esquí, en el que los estudiantes dedican gran parte de su tiempo a simular situaciones donde aplican conocimientos médicos básicos a diversos problemas. 

Este es un enfoque para enseñar habilidades en la naturaleza en un formato práctico, en lugar de un formato de aula o video, como el entrenamiento estandarizado de RCP, y también puede utilizarse para la capacitación continua en programas de búsqueda y rescate.

Sin embargo, al igual que con las sesiones prácticas en los programas de entrenamiento de RCP, los escenarios brindan a los instructores la oportunidad de proporcionar retroalimentación en tiempo real y a los estudiantes de identificar áreas de deficiencia en un entorno seguro que los involucra activamente en el proceso de aprendizaje antes de que apliquen sus conocimientos y habilidades generales en el campo.

Recomendación: Los directores médicos de los equipos de búsqueda y rescate deben supervisar la capacitación médica interna continua específica para esta actividad. Una sólida participación y la oportunidad de continuar con las actividades son fundamentales para mantener un alto nivel de competencia médica en entornos naturales ( recomendación firme, evidencia de baja calidad ).

Ámbitos profesional para la práctica clínica

El Modelo Nacional de Alcance de Práctica de EMS enumera los siguientes niveles reconocidos de proveedores médicos prehospitalarios: respondedores médicos de emergencia (EMR), técnico médico de emergencia (EMT), EMT avanzado (AEMT) y paramédico. Asimismo, se ha propuesto que los 4 niveles de proveedores prehospitalarios en áreas silvestres se reconozcan como respondedores médicos de emergencia en áreas silvestres (WEMR), técnico médico de emergencia en áreas silvestres (WEMT), EMT avanzado en áreas silvestres (WAEMT) y paramédico en áreas silvestres. 

Muchos equipos voluntarios de SAR también incluyen profesionales como PA, APRN y médicos. Estas personas a menudo sirven como miembros operativos normales de los equipos de SAR que están capacitados y autorizados como proveedores médicos en sus ocupaciones normales.

Si bien los PA y APRN normalmente no forman parte de la comunidad de EMS prehospitalarios reconocida y regulada por la mayoría de los estados, es importante darse cuenta de que todos los proveedores médicos mencionados anteriormente tienen habilidades cognitivas, psicomotoras y operativas esenciales que pueden contribuir al éxito de los equipos de SAR.

De acuerdo con el Modelo Nacional de Ámbito de Práctica de los SEM, para desempeñarse como miembros de los equipos de búsqueda y rescate, los proveedores de SEM prehospitalarios reconocidos deben ser miembros de un equipo de SEM autorizado por el estado competente (lo que incluye la dirección médica) o tener un acuerdo formalizado de dirección médica individual con un médico.

En muchos estados, los proveedores de SEM prehospitalarios operan bajo la licencia de su director médico. Los proveedores médicos con licencia independiente pueden operar dentro de su ámbito de práctica, según lo definido por el estado, pero deben coordinarse y adherirse a las directrices establecidas por el director médico del equipo de búsqueda y rescate.

Recomendación: Para maximizar el éxito de los equipos SAR, los directores médicos deben facilitar que los miembros del equipo practiquen al nivel de su educación, certificación, licencia y credenciales (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad ).

Formación médica y certificaciones para el equipo de rescate

No existe un estándar mínimo único de educación o certificación en medio natural que sea universalmente aceptado para SAR en montaña. Como lo indica la Tabla de Referencia de Acrónimos ( Tabla 1 ), existen múltiples cursos y certificaciones que pueden brindar formación y habilidades específicas para las funciones de SAR en una variedad de entornos silvestres y naturales.

Han surgido numerosas organizaciones que brindan una variedad de certificaciones médicas en áreas silvestres y ofertas de capacitación que abarcan la educación y los niveles de habilidad de los rescatistas. Estas oportunidades de capacitación y certificaciones se adquieren a través de entidades externas a la organización SAR. Algunos programas están más establecidos que otros y pueden estar sujetos a algunas variaciones en cómo se implementan.

La selección del programa o la certificación puede depender de la educación médica previa del participante, los roles o deberes particulares en SAR y el grado de participación en SAR. Cabe destacar que el reconocimiento legal de estas certificaciones y las diferencias en los requisitos de licencia y alcance de la práctica para los rescatistas son muy variables entre los estados y deben determinarse estado por estado.

Acrónimo	Definición/ Credencial	Organización certificadora	Educación/ Formación
Técnico en emergencias médicas, técnico en emergencias médicas	Técnico Avanzado en Emergencias Médicas; anteriormente EMT-I	Registro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NREMT)	Prerrequisito: Licencia o certificación estatal de Técnico en Emergencias Médicas (TEM) + Curso Avanzado de TEM; didáctico y clínico; examen nacional. Habilidad para las habilidades intermedias definidas por el estado (p. ej., inserción intravenosa) bajo supervisión médica. El alcance está determinado por la jurisdicción estatal/local.
Guía AMGA	Certificaciones básicas y avanzadas de guía alpino, de roca y de esquí (escalada técnica en roca, guía en terreno alpino y esquí)	Asociación Americana de Guías de Montaña (AMGA)	Requisito de RCP y WFR. El programa básico incluye las tres certificaciones para convertirse en Guía de Montaña Americano. Duración: 86 días o más. Programa avanzado: incluye, entre otros, la finalización del programa básico, el examen de aspirante y un curso avanzado de 9 días si cumple los requisitos.
Asociación Mundial de Fútbol	Primeros auxilios avanzados en áreas Naturales	Oportunidades de aprendizaje abierto de Stoneheart (SOLO)	Prerrequisito: programa SOLO WFA 4-d actual; incluye habilidades de liderazgo, empaque de basura + mayor profundidad en contenido de primeros auxilios en áreas silvestres.
Punzones	Soporte vital avanzado en áreas Naturales	Facultad de Medicina de la Universidad de Utah	Programa de CME de 20,5 h para profesionales sanitarios que cubre conocimientos y habilidades avanzadas en áreas silvestres, incluidos métodos de improvisación; incluye habilidades prácticas y didácticas con examen.
DiDMM	Diplomado en Buceo y Medicina Marina	Sociedad Médica de la Naturaleza (WMS)	Profesional médico (AEMT y superior); miembro activo de WMS. El programa incluye certificación en Seguridad Marítima (curso de 2 días); certificación de Buceador de Rescate; medicina de buceo, medicina marina, medicina hiperbárica y medicina en áreas naturales.
DiMM	Diplomado en Medicina de Montaña	Wilderness Medical Society (WMS) y otras organizaciones	Profesional médico (AEMT y superior); curso reconocido internacionalmente por UIAA, ICAR e ISMM; sesiones de 4 semanas de duración (deben completarse en 2 a 3 años), incluidas 2 semanas de formación didáctica con conferencias de invierno y verano de WMS; 2 semanas de formación en rescate técnico de montaña alpina en el lugar (escalada, rescate en acantilados/riscos, viajes en nieve, autosuficiencia en áreas silvestres); evaluación de competencias y examen en línea.
DMT	Técnico médico de buceo	Junta Nacional de Buceo y Tecnología Médica Hiperbárica (NBDHMT)	Técnicos en Manejo de Drogas (DMT) preparados para operar una cámara hiperbárica y realizar procedimientos de soporte vital avanzado para gestionar emergencias relacionadas con el buceo. Examen escrito y práctico. Programa de capacitación de 1 a 2 semanas.
Historial médico electrónico	personal de respuesta médica de emergencia	Registro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NREMT)	El nivel más básico de primeros auxilios. Certificado por el estado, tras aprobar el examen nacional de EMR. Alcance definido por la jurisdicción estatal o local.
Técnico en emergencias médicas	Técnico en Emergencias Médicas	Registro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NREMT)	Nivel superior a EM. Licencia o certificación estatal de Técnico en Emergencias Médicas (TEM) para realizar habilidades de SVB/BLS; componentes didácticos y clínicos; examen nacional. Alcance definido por la jurisdicción estatal o local.
FAWM	Miembro de la Academia de Medicina de Áreas Naturales	Sociedad Médica de la Naturaleza (WMS)	Membresía activa en WMS, solicitud de candidato a FAWM + logro de aproximadamente 100 créditos básicos, electivos y de experiencia de vida según lo especificado por WMS en un plan de estudios de FAWM bien definido.
MFAWM	Miembro principal de la Academia de Medicina de Áreas Naturales	Sociedad Médica de la Naturaleza (WMS)	Un programa de maestría posterior a FAWM en un campo seleccionado de estudio académico dentro de la medicina de áreas silvestres, que incluye una relación de asesor formalizada con MFAWM, un proyecto académico y la finalización del portafolio académico requerido.
PNR	Paramédico	Registro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NREMT)	Licencia o certificación estatal de Técnico en Emergencias Médicas (TEM) + programa paramédico; didáctico y clínico; examen nacional. El alcance lo determina el estado. Puede incluir administración de medicamentos, intubación endotraqueal (ET), descompresión torácica con aguja, colocación de vías intraoculares (IV) y otras habilidades bajo protocolo/control médico.
OCE	Técnico de atención de emergencias al aire libre	Patrulla Nacional de Esquí (NSP)	Programa de capacitación del NSP para patrulleros de esquí y personal de montaña: curso de respuesta médica de emergencia específico para rescatistas no urbanos. Incluye conocimientos y habilidades de estabilización en exteriores, extricación, seguridad en la escena y atención de emergencias en exteriores. Didáctico y basado en habilidades, con exámenes escritos y prácticos. Aproximadamente 120 h.
OFA	Primeros auxilios al aire libre	Medicina de Longleaf Wilderness	Plan de estudios de primeros auxilios modular, en línea, a su propio ritmo, que incluye conferencias y videos de habilidades; 6 horas de contenido en línea sin un componente presencial; certificado de finalización del curso.
SARTECH	Técnicos de búsqueda y rescate niveles I–IV	Asociación Nacional de Búsqueda y Rescate (NASAR)	Cuatro niveles de cursos en SAR: Conciencia, Operacional, Técnico y Supervisión. El curso de Rescatista en Áreas Silvestres es de nivel Operacional SARTECH II. Incluye 30-40 h de contenido presencial o híbrido, además de exámenes escritos y prácticos. Prepara a los rescatistas para colaborar en búsquedas en áreas silvestres. Los prerrequisitos incluyen Fundamentos de SAR (FUNSAR), ICS-100, RCP, WFA, Seguridad Aérea Básica o un certificado equivalente. Cumple con las normas específicas de NIMS y ASTM.
SRT	Técnico de rescate en aguas rápidas e inundaciones	Asociación Nacional de Protección contra Incendios	Curso de nivel operativo de 24 h/3 días para natación y supervivencia en aguas turbulentas, rescate en aguas rápidas (incluye autorrescate, rescate con cuerdas y rescate en costa, embarcación y agua). Habilidades prácticas.
TCCC	Atención a heridos en combate táctico	Asociación Nacional de Técnicos Médicos de Emergencia; Colegio Americano de Cirujanos	El programa de 16 horas y 2 días abarca conocimientos y habilidades para reducir las muertes prevenibles en combate en el punto de herida. Incluye atención bajo fuego, atención táctica en campo y atención táctica de evacuación. Se centra en el manejo de hemorragias en extremidades, neumotórax a tensión y obstrucción de las vías respiratorias.
VMR	Primeros auxilios para escalada y primeros auxilios para escaladores	Recursos de Medicina Vertical (VMR)/Clínicas VMR	El curso cubre problemas médicos comunes en la escalada; la duración varía de medio día a día completo. Dirigido al público general y a la comunidad de escaladores.
WAFA	Primeros auxilios avanzados en zonas Naturales	Escuela Nacional de Liderazgo al Aire Libre (NOLS)	Curso de primeros auxilios en naturaleza de 40 h; habilidades didácticas y prácticas con examen.
WALS	Soporte vital avanzado en zonas Naturales	Asociados Médicos de Wilderness Internacional	Curso de 36 h/4 días abierto a profesionales médicos certificados o con licencia de nivel avanzado (NREMT-A, paramédicos, enfermeros titulados, enfermeros practicantes, asistentes médicos, médicos/doctores en medicina). Se centra en la medicina de rescate y en áreas silvestres. Programa presencial con un currículo en constante evolución. Habilidades prácticas y examen.
WAM	Beca de Medicina Austera en la Naturaleza	Escuelas Académicas de Medicina	Beca médica de 1 año para médicos que eligen un estudio centrado en la medicina en entornos austeros y silvestres, incluidas las habilidades clínicas y de rescate técnico necesarias en entornos prehospitalarios remotos.
PCM	Médico del Comando de Vida Naturales	Comité de Servicios Médicos de Emergencia en Áreas Silvestres (WEMS) de la Asociación Nacional de Médicos de Servicios Médicos de Emergencia (NAEMSP); el Instituto de Servicios de Emergencia en Áreas Silvestres (WEMSI) también ofrece este curso en Europa.	Enseña a los médicos todos los aspectos de la atención médica en áreas silvestres y cómo brindar asesoramiento y apoyo médico en línea a técnicos en emergencias médicas y personal de primera respuesta en áreas silvestres.
WEMR	Personal médico de respuesta a emergencias en zonas Naturales	Wilderness Safety Systems (Canadá)/Wilderness Medical Associates (EE. UU.)	Programa de 190 h/20 días con habilidades didácticas y prácticas, pruebas y rotación clínica hospitalaria para profesionales que trabajan en entornos austeros o hostiles sin apoyo profesional durante periodos prolongados. Cumple con todos los requisitos del programa EMT-B en EE. UU.
WEMT	Técnico de Emergencias Médicas en Áreas Silvestres/Técnico de Emergencias Médicas en Áreas Naturales	Oportunidades de Aprendizaje Abierto Stoneheart (SOLO); Escuela Nacional de Liderazgo al Aire Libre (NOLS)	170–200 h (4 semanas); habilidades prácticas y didácticas en el sitio; programa tanto EMT como en áreas silvestres con examen que incluye el plan de estudios estándar completo de NREMT + curso WFR.
WFA	Primeros auxilios en áreas Naturales	Oportunidades de Aprendizaje Abierto Stoneheart (SOLO); Escuela Nacional de Liderazgo al Aire Libre (NOLS)	Programa práctico y didáctico de 16 horas con examen que cubre conocimientos básicos de primeros auxilios y habilidades de supervivencia en áreas silvestres.
WFA para el excursionismos	Primeros auxilios en áreas Naturales para el excursionismos	Impartido por la Cruz Roja, el Instituto de Atención y Seguridad de Emergencias (ESCI) y la Asociación Americana de Campamentos.	Curso de primeros auxilios de 16 horas con un plan de estudios diferente al de los programas SOLO y NOLS; curso impartido específicamente para los Boy Scouts of America.
WFR	Primeros auxilios en zonas Naturales	Oportunidades de Aprendizaje Abierto Stoneheart (SOLO); Escuela Nacional de Liderazgo al Aire Libre (NOLS)	Curso de 8 a 10 días (72 a 80 horas) para preparar a miembros de equipos SAR, líderes de viajes de travesía, consejeros de campamento, guías de montaña, guías de río y patrulla de esquí; programa práctico didáctico y práctico con examen.
Salvavidas en la naturaleza	Instituto Acuático Starfish Salvavidas de Vida Naturales	Instituto Acuático Starfish (SAI)	Mínimo 16 h/2 d; prerrequisitos: RCP actual + WFA (preferiblemente WFR) + competencias de nadador; prepara a los líderes de viajes por la naturaleza para el rescate acuático; el enfoque está en la prevención.
WLS: diputado	Soporte vital en zonas Naturales: Profesional médico	AdventureMed/ acreditado por la Wilderness Medical Society (WMS)	Curso de certificación de 2 días y 4 años con CME de categoría 1 de la AMA para profesionales médicos. El programa se basa en las directrices y mejores prácticas de WMS más actuales.
Leche en polvo (WMP)	Proveedor médico de Wilderness	Medicina de Aventura Blue Ridge (BRAM)	Curso híbrido presencial de 30 h y 2 días para profesionales médicos. El plan de estudios se basa en las directrices y mejores prácticas de WMS más actuales.
WP-C	Paramédico certificado en áreas Naturales	Junta Internacional de Certificaciones Especializadas (IBSC)	Debe tener licencia vigente como paramédico, enfermero titulado o asistente médico. Debe aprobar un examen estandarizado y validado de 135 preguntas.
WUMP	Mejora de la naturaleza para profesionales médicos	Escuela Nacional de Liderazgo al Aire Libre (NOLS)	Curso de 48 h/5 días en áreas silvestres con habilidades didácticas y prácticas para que los profesionales médicos brinden atención en entornos rurales, austeros o de viajes internacionales (nivel EMT y superior).

Para descifrar y explorar los múltiples acrónimos que describen las ofertas de capacitación más comunes, se proporciona  la Tabla 1 como referencia. Esta tabla resume el significado del acrónimo, identifica la organización certificadora y resume brevemente el programa de estudios. Si bien no pretende ser exhaustiva, la tabla enumera las certificaciones y los programas de capacitación más comunes disponibles.

Dependiendo del entorno de práctica del equipo SAR, es posible que se necesiten uno o más de estos programas de capacitación y credenciales para preparar adecuadamente al rescatista para desempeñar la función SAR de forma segura y eficaz.

Alcance de práctica ampliado vs. alcance de práctica operacionalmente específico

Alcance de la práctica

El alcance de la práctica se refiere a lo que los proveedores de atención médica con licencia en un nivel específico están legalmente autorizados a hacer (los límites de su práctica), no a lo que deben hacer. Este último se refiere más al estándar de atención, que implica la prestación de atención como lo haría otra persona prudente con capacitación y experiencia similares que se enfrentara a una situación de atención similar.

Esta es a menudo la herramienta empleada para determinar la calidad de la atención médica. El alcance de la práctica depende de la educación, la certificación, la licencia y la acreditación. Se ha delineado el alcance de la práctica para los diversos niveles de EMS tradicionales. 

También se ha propuesto el alcance de la práctica para los diversos niveles de WEMS. 

Mientras que el alcance de la práctica normalmente varía poco en un cierto nivel de certificación o licencia dentro de una jurisdicción determinada, el estándar de atención puede variar mucho según la situación.

Existen complejidades inherentes entre los WEMS y los SEM tradicionales, como la dificultad para acceder al paciente, la necesidad de llevar consigo todo el equipo necesario, la preocupación por la exposición y los largos tiempos de evacuación.

Por ello, las restricciones del ámbito de práctica de los SEM tradicionales, aplicadas a entornos austeros, pueden limitar significativamente la prestación de una atención de calidad al paciente por parte de profesionales médicos debidamente capacitados.

Los profesionales de la salud prehospitalaria que operan en entornos naturales requieren habilidades especializadas que van más allá de las de los SEM tradicionales.

Alcance expandido de la práctica

Por esta razón, se ha desarrollado el concepto de alcance expandido de la práctica en el cual el director médico capacita y acredita al proveedor prehospitalario en el uso de intervenciones que normalmente se limitan a proveedores de un nivel más alto de educación o certificación o que normalmente no se emplean en el entorno de EMS prehospitalario. 

Los ejemplos incluyen la reducción de articulaciones dislocadas, la administración de antibióticos, la administración de anestesia tópica para lesiones oculares y el cuidado avanzado de heridas. 

La reducción e inmovilización apropiadas de un hombro dislocado pueden permitir que un paciente en áreas silvestres deambule y participe en su propia extracción en cuestión de horas. De lo contrario, el dolor de un hombro dislocado puede requerir una extracción prolongada que aumenta el riesgo tanto para el paciente como para el rescatista en términos de oscuridad, exposición, fatiga y toma de decisiones. Es importante tener en cuenta que las necesidades operativas en áreas silvestres son bastante diferentes de las necesidades en el entorno tradicional de EMS.

Si bien un alcance de práctica ampliado puede implicar permitir que un proveedor prehospitalario haga más de lo que normalmente haría, el término alcance de práctica operacionalmente específico enfatiza la prestación de la atención apropiada para el entorno operativo.

Recomendación: Los profesionales médicos prehospitalarios en entornos naturales deben operar con ámbitos de práctica definidos, determinados por su formación, la certificación de dicha formación, la licencia y las credenciales otorgadas por su director médico local.

Estos ámbitos de práctica deben permitir protocolos operativos específicos, aprobados por el director médico local y la autoridad reguladora de servicios médicos de emergencia (SME) correspondiente, y permitirles brindar atención médica adecuada a los pacientes en entornos operativos naturales (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad ).

Protocolos de tratamiento médico

Existen numerosos protocolos de SEM para servicios prehospitalarios y de ambulancia para los niveles de Historia Clínica Médica (HCE), Técnico Médico de Emergencia (TEM) y paramédicos. En muchos casos, estos constituyen un excelente modelo para una organización de SAR que ofrece este nivel de atención.

Los desafíos austeros y ambientales de una respuesta de SAR, poco comunes en la mayoría de los servicios de SEM con ambulancia, deben abordarse de forma prospectiva, ya que el control médico directo suele ser imposible debido a las limitaciones de comunicación en entornos naturales.

Recomendamos que los directores médicos utilicen los mismos protocolos, con las exclusiones/excepciones específicas mencionadas en otros lugares, que las agencias que reciben y transportan a pacientes de SAR a su centro de atención definitiva. Las ventajas de contar con protocolos y opciones de medicamentos y equipos similares entre las agencias simplificarán las transferencias y la comunicación.

Recomendación: Los directores médicos deben desarrollar protocolos médicos para su equipo de búsqueda y rescate.

Utilizar los protocolos existentes de las agencias locales de servicios médicos de emergencia (EMS), con excepciones específicas para búsqueda y rescate, facilitará las buenas relaciones laborales entre las agencias involucradas ( recomendación fuerte, evidencia de baja calidad ).

Adaptación de protocolos generales de tratamiento médico

Una de las características distintivas de la aplicación de la atención médica en entornos remotos, austeros y naturales, especialmente en el ámbito de los SEM, es la necesidad de protocolos específicos para cada operación.

El surgimiento histórico de la medicina en zonas naturales y las escuelas de SEM en zonas naturales en la década de 1970 se caracterizó por el uso de las credenciales de SEM existentes (p. ej., TEM) con adaptaciones específicas para cada operación y entorno en su currículo de formación.

Esto resultó en cambios en los protocolos específicos para cada entorno operativo o ambiental. Algunos de los primeros fueron las recomendaciones del protocolo del Comité Rural de la NAEMSP para los SEM rurales, publicadas en 1991 y 1993, desarrolladas por los primeros líderes de SEM en áreas silvestres, como Peter Goth (cuyo trabajo en este sentido se configuró como «rural», pero se extendió a «área silvestre»). 

Estos temas incluyeron adaptaciones específicas para cada entorno a la RCP (I), el manejo de luxaciones (II), las lesiones de columna (III) y las heridas (IV). Este trabajo pionero abordó temas que aún hoy están a la vanguardia de los protocolos específicos para cada entorno.

Por ejemplo, es ampliamente aceptado que la reanimación en zonas silvestres requiere diferentes recursos y posibles resultados. Para ilustrar este punto, las personas sin experiencia (y el personal de SVB/BLS) están capacitadas para realizar RCP en caso de paro cardíaco hasta el agotamiento, la llegada de cuidados más avanzados y la transferencia de la atención, o hasta que se recuperen los pulsos.

Si los pulsos no se recuperan después de 10 minutos y no es probable que lleguen rápidamente los cuidados avanzados, realizar RCP hasta el agotamiento puede poner en peligro a personas sanas en un entorno natural inherentemente inseguro.

Tampoco es realista que los pacientes recuperen espontáneamente los pulsos después de una hora (o muchas horas) de RCP únicamente. Finalmente, en muchos escenarios donde se realiza esta acción, el verdadero peligro es la lesión por estrés para los sobrevivientes y los transeúntes, muchos de los cuales pueden conocer personalmente al paciente.

En este contexto, no solo los pacientes reales pueden convertirse cada vez más en los demás sobrevivientes en la situación (incluidos los rescatadores), sino que establecer algo subjetivo como el umbral para detener la RCP, como el propio agotamiento cuando la vida de alguien parece estar en juego, invita a un esfuerzo excesivo y potencialmente inapropiado.

Considerando todo esto, la WMS publicó unas directrices de práctica que recomendaban que la RCP podría terminarse razonablemente después de 30 minutos si la atención de SVA no estaba disponible rápidamente y no había signos de vida. Más recientemente, esta orientación se ha reiterado en entornos silvestres aún más específicos, como ahogamientos y emergencias acuáticas.

Quizás los cambios ambientales específicos más conocidos e impactantes se hayan producido en el ámbito del manejo de lesiones medulares. La mayor parte del mundo de la cirugía y la medicina de urgencias está familiarizada con los estudios NEXUS (1998) y Canadian C-Spine (2004), que aportaron evidencia para la exclusión selectiva de pacientes de la inmovilización espinal.

Lo que a veces es menos conocido es que los primeros protocolos publicados sobre este tema provinieron de la comunidad de SEM en áreas naturales y de la publicación del Comité Rural de la NAEMSP en 1993. Aproximadamente una década después, la transición de la inmovilización espinal a la restricción del movimiento espinal y los principios correspondientes de protección de la médula espinal también se vieron fuertemente influenciados por la práctica médica de los SEM en áreas naturales.

Si bien cada vez se reconoce más que la restricción del movimiento espinal o la exclusión de la protección de la médula espinal es probablemente relevante para todos los entornos médicos de campo, originalmente, tanto los conceptos teóricos como los operativos de exclusión de la inmovilización espinal y la protección de la médula espinal surgieron del mundo de los SEM en áreas naturales y sus presiones ambientales específicas (específicamente, las dificultades para inmovilizar y trasladar a cada paciente).

Otros protocolos específicos para cada entorno, como la reducción de luxaciones, reconocen las posibles demoras en que los pacientes con SAR accedan a la atención en un centro o a la atención de un profesional clínico acreditado para realizar reducciones.

De igual manera, algunos protocolos específicos para cada operación reconocen la necesidad de ampliar el alcance de la atención para medicamentos como la epinefrina intramuscular (para la anafilaxia) en entornos remotos o agrestes.

Cabe destacar que estas medidas a veces son más bien recibidas por los organismos reguladores estatales cuando se presentan como protocolos «específicos para cada operación» (que priorizan la singularidad del entorno) que como protocolos de «ámbito de práctica ampliado» (que priorizan los debates sobre el alcance de la práctica, que pueden ser muy polémicos).

Finalmente, desde una perspectiva de sentido común, los protocolos deben abordar las realidades del entorno operativo de un equipo de búsqueda y rescate, lo que puede implicar brindar atención en temperaturas gélidas, en acantilados o en el agua.

La definición consensuada moderna de medicina natural, en lugar de priorizar el tiempo como característica definitoria, privilegia el entorno y sus obstáculos, lo que enfatiza su importancia.

Recomendación: Los directores médicos deben desarrollar excepciones y exclusiones específicas de SAR y del entorno para protocolos médicos más amplios para sus equipos. La WMS ha publicado una amplia variedad de guías de práctica clínica (y resúmenes de la BLS) para guiar a los profesionales clínicos, mediante la evidencia y la opinión de expertos, en la adaptación de su práctica a este entorno operativo. 

La función del director médico de SAR es utilizar estos y otros recursos para desarrollar protocolos basados ​​en la evidencia y eficaces para las necesidades de su equipo (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad ).

Control médico en línea

El control médico en línea se define como la dirección médica proporcionada directamente a los médicos fuera del hospital por el director médico o su designado, generalmente en una situación de emergencia, ya sea en el lugar o por comunicación de voz directa. 

El personal de búsqueda y rescate debe tener la capacidad nominal de obtener control médico en línea para que la supervisión médica se ejerza de manera efectiva, para que la atención al paciente se brinde de manera segura y para que el equipo de búsqueda y rescate se ajuste a los estándares de atención como participantes en los sistemas EMS. 

Entendiendo que la conectividad puede no ser posible en todas las intervenciones en áreas silvestres, los equipos de búsqueda y rescate deben establecer mecanismos y políticas claras para comunicarse con su director médico o persona designada por teléfono, radio o satélite. Estos mecanismos deben permitir una comunicación bidireccional eficaz y en tiempo real sobre el estado del paciente, las inquietudes del personal clínico y la implementación de las órdenes clínicas.

Estos mecanismos son de particular importancia cuando la atención de emergencia es brindada predominantemente por personal de primeros auxilios y de servicios básicos de emergencia (BLS), dada la limitada capacitación de estos. 

Los equipos de búsqueda y rescate también deben establecer mecanismos y políticas para que su director médico o persona designada inicie una respuesta en el terreno. Estas políticas deben considerar la información que activaría una respuesta automática del director médico, así como el proceso para solicitar una respuesta de seguimiento cuando el personal ya está desplegado y se encuentra en una situación en la que la presencia de un director médico en el lugar sería beneficiosa.

Recomendación: Los equipos SAR deben tener un mecanismo establecido y políticas claras para obtener control médico en línea, bidireccional y en tiempo real (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad ).

Gestión de calidad

La principal responsabilidad de un director médico es garantizar la mejora continua de la calidad de la atención al paciente y que las actividades médicas de un equipo de búsqueda y rescate se centren en el paciente.

Para ello, deben poder revisar los registros de atención al paciente y estar al tanto de los incidentes en los que la atención al paciente se desvíe significativamente de los estándares de calidad establecidos.

Los equipos de búsqueda y rescate deben establecer indicadores clave de desempeño de la calidad clínica, garantizar que cada atención médica se documente y que dichos registros sean accesibles para su director médico, y establecer mecanismos para alertar a su director médico sobre incidentes preocupantes.

Recomendación: Los equipos de SAR deben establecer indicadores clave de desempeño clínico y estándares para la documentación de la atención al paciente, así como mecanismos para la revisión rutinaria y especial de dicha documentación por parte de su director médico. Los directores médicos deben recibir notificaciones sobre incidentes críticos (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

Conclusiones

El panorama actual de las operaciones de búsqueda y rescate en Norteamérica es heterogéneo, sin una estructura universal de regulación o supervisión. Actualmente no existen buenas prácticas establecidas para la supervisión médica de estos equipos.

Si bien la misión y el alcance de cada equipo son únicos, la atención a las personas que necesitan rescate es fundamental para todas las misiones de búsqueda y rescate, lo que, como es previsible, implica atención médica.

Este grupo de expertos ha resumido la evidencia existente y ha propuesto buenas prácticas para la dirección médica de los equipos de búsqueda y rescate a fin de garantizar que se brinde la mejor atención posible a los pacientes que requieren rescate en Norteamérica.

Artículo original

Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for Medical Direction of Search and Rescue Teams

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