Mal de altura agudo prevención, diagnóstico y tratamiento

Vídeo resumen

Resumen en vídeo de las directrices basadas en la evidencia del Mal de altura agudo prevención, diagnóstico y tratamiento

Introducción

Los viajes a altitudes superiores a 2.500 m por parte de personas que viven en cotas más bajas no aclimatadas se asocian con el riesgo de desarrollar una o más formas de mal agudo de altura: mal agudo de montaña (MAM), edema cerebral de gran altitud (ECA) y edema pulmonar de gran altitud (EPA).

Otras formas de nombrar:
Mal agudo de montaña AMS
Edema cerebral de gran altitud HACE
Edema pulmonar de gran altitud HAPE

Debido a la gran cantidad de personas que viajan a tales altitudes, muchos profesionales sanitarios se enfrentan a preguntas de los pacientes sobre la mejor manera de prevenir estos trastornos. Además, los profesionales sanitarios que trabajan en centros de alta montaña o como miembros de expediciones que viajan a dichas zonas pueden esperar atender a personas que padecen estas enfermedades y deben estar familiarizados con los regímenes profilácticos, los enfoques diagnósticos y los protocolos de tratamiento.

Para orientar a los profesionales clínicos y difundir las mejores prácticas, la Sociedad Médica de Áreas Silvestres (WMS) convocó a un panel de expertos para desarrollar directrices basadas en la evidencia para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del mal de altura agudo.

Presentamos modalidades preventivas y terapéuticas, y ofrecemos recomendaciones sobre cómo abordar cada tipo de mal de altura agudo. Las recomendaciones se clasifican según la calidad de la evidencia que las respalda y la consideración de los beneficios y riesgos/cargas asociados a cada modalidad.

Estas recomendaciones están diseñadas para aplicarse a todos los viajeros no aclimatados a grandes altitudes, ya sea por motivos de trabajo, despliegues militares, turismo u otras actividades, como senderismo, esquí, trekking y montañismo.

Definición del umbral de gran altitud y cuándo aplicar estas directrices

Las personas no aclimatadas corren el riesgo de sufrir mal de altura al ascender a altitudes superiores a los 2500 m. Sin embargo, estudios previos y una amplia experiencia clínica sugieren que las personas susceptibles pueden desarrollar AMS y, en raras circunstancias, HAPE a elevaciones tan bajas como 2000 m. 

El edema cerebral de gran altitud se encuentra típicamente a mayores elevaciones, pero también se ha informado alrededor de los 2500 m en pacientes con HAPE concurrente. 

Parte de la dificultad para definir un umbral específico en el que se puede desarrollar el mal de altura es el hecho de que los síntomas y signos del AMS, la forma más común de mal de altura, son inespecíficos, como se demostró en varios estudios en los que los participantes desarrollaron los mismos síntomas que los observados en el AMS a pesar de no ganar altitud. 

Como resultado, los estudios que evalúan la prevalencia del AMS a elevaciones modestas pueden etiquetar a las personas como que tienen mal de altura cuando, de hecho, los síntomas están relacionados con algún otro proceso, elevando erróneamente la incidencia informada de AMS a esa altitud.

Reconociendo la dificultad de definir un umbral fijo, el panel de expertos recomienda un enfoque para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del mal agudo de altura que no dependa estrictamente de la altitud a la que viaja la persona.

Las medidas preventivas deben considerarse en función de la altitud de destino y también deben tener en cuenta factores como el historial de mal agudo de altura, la velocidad de ascenso prevista y la disponibilidad de días de aclimatación (descritos en detalle más adelante).

Los diagnósticos de AMS, HAPE o HACE no deben descartarse únicamente por el hecho de que la persona enferma se encuentre por debajo de los 2500 m. Estos diagnósticos deben considerarse seriamente en presencia de características clínicas compatibles, con intentos cuidadosos de descartar otros problemas, como intoxicación por monóxido de carbono, hipoglucemia, hiponatremia, neumonía, deshidratación grave y enfermedades virales.

Mal agudo de montaña AMS y Edema cerebral de gran altitud HACE

Se proporciona información sobre la epidemiología, la presentación clínica y la fisiopatología del mal agudo de oído (MAH) y el síndrome de EHCA en varias revisiones exhaustivas. 

Desde otro punto de vista clínico, el síndrome de EHCA, a diferencia del síndrome de EHCA, representa una forma extremadamente grave de MAH. Por lo tanto, abordamos la prevención y el tratamiento simultáneos de estos dos trastornos.

Prevención

Las medidas consideradas para la prevención del AMS y el HACE incluyen las siguientes:

Ascensión gradual

Controlar la velocidad de ascenso, en términos de número de metros ganados por día, es un medio muy eficaz para prevenir el mal de altura agudo. 

Al planificar la velocidad de ascenso, la altitud a la que alguien duerme se considera más importante que la altitud alcanzada durante las horas de vigilia.

Recomendación

Recomendamos un ascenso gradual, definido como un aumento lento de la altura para dormir, para la prevención del AMS. Más adelante se describe un enfoque específico. Recomendación firme, evidencia de calidad moderada.

Acetazolamida

Múltiples ensayos han establecido el papel de la acetazolamida en la prevención del AMS. 

La acetazolamida contiene una fracción sulfa, pero conlleva un riesgo extremadamente bajo de provocar una reacción alérgica en personas con alergia a las sulfonamidas. Por lo tanto, las personas con alergia conocida a las sulfonamidas pueden considerar una prueba supervisada de acetazolamida antes del viaje, especialmente si planean viajar a un lugar alejado de los recursos médicos. 

La anafilaxia previa a una sulfonamida o los antecedentes de síndrome de Stevens-Johnson son una contraindicación para la acetazolamida. Algunos estudios, usando dosis más altas que las recomendadas, han sugerido que la acetazolamida afecta negativamente la capacidad máxima de ejercicio, la disnea percibida durante pruebas de ejercicio máximo, la resistencia de las piernas,  y la función de los músculos respiratorios a altos niveles de trabajo, aunque un estudio más reciente con controles apropiados no mostró ningún efecto en el rendimiento del ejercicio de 2 millas después de una exposición de 2 o 24 horas a 3500 m. 

Si la acetazolamida tiene algún efecto perjudicial en el ejercicio, los cambios observados son pequeños y es poco probable que afecten el rendimiento general en la mayoría de los viajeros o la posibilidad de éxito en la cumbre para los escaladores a elevaciones moderadas e incluso extremas. Además, los beneficios de prevenir el AMS pueden superar cualquier disminución teórica en el rendimiento máximo del ejercicio.

La dosis recomendada para adultos para profilaxis es de 125 mg cada 12 h ( Tabla 1 ). Un estudio pequeño sugirió que 62,5 mg cada 12 h no era inferior a 125 mg cada 12 h, pero un ensayo controlado aleatorizado más grande demostró que 62,5 mg era menos eficaz que 125 mg para prevenir el AMS.34 Se pueden considerar dosis más altas (p. ej., 250 mg cada 12 h) para perfiles de ascenso de alto riesgo ( Figura 1 ) hasta elevaciones de 5000 m, aunque no se han realizado comparaciones directas de los regímenes de 125 mg y 250 mg en entornos de alto riesgo. No se ha estudiado la dosis apropiada para el ascenso a elevaciones superiores a 5000 m. La dosis pediátrica de acetazolamida es de 1,25 mg· kg ⁻¹ ·dosis ⁻¹ (máximo, 125 mg· dosis ⁻¹ ) cada 12 h. 

La medicación debe iniciarse la noche anterior al ascenso, pero la dosificación el día del ascenso aún ofrece beneficios para quienes no pueden comenzar la medicación la noche anterior. 

Recomendación

Recomendamos considerar seriamente el uso de acetazolamida en viajeros con riesgo moderado o alto de mal agudo de mama ( Figura 1 ). Recomendación firme, evidencia de alta calidad.

Recomendamos el uso de acetazolamida en niños para la prevención del mal agudo de montaña (MAM). Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Dexametasona

Aunque la dexametasona no facilita la aclimatación como la acetazolamida, los ensayos prospectivos han establecido un beneficio para la dexametasona en la prevención del AMS. 

Las dosis recomendadas para adultos son 2 mg cada 6 h o 4 mg cada 12 h. Se pueden considerar dosis altas (4 mg cada 6 h) en situaciones de muy alto riesgo, como personal militar o de búsqueda y rescate que sea trasladado en avión a altitudes >3500 m con requisito inmediato de actividad física, pero deben limitarse a estas circunstancias.

El uso prolongado conlleva un riesgo de supresión suprarrenal. No se requiere una reducción gradual si el uso de dexametasona se limita a 5 a 7 días, pero puede ser necesario con una duración más larga. Dada la ausencia de datos sobre el uso de dexametasona para la prevención del AMS en niños y la disponibilidad de otras alternativas seguras, específicamente el ascenso gradual y la acetazolamida, no se recomienda la dexametasona para la prevención del AMS en niños.

Recomendación

Recomendamos el uso de dexametasona como alternativa a la acetazolamida en viajeros adultos con riesgo moderado o alto de mal agudo de montaña (MAM). Recomendación firme, evidencia de alta calidad.

Budesonida inhalada

Dos estudios indicaron que la budesonida inhalada, 200 microgramos dos veces al día, fue eficaz para prevenir el mal agudo de mama (MAM) en comparación con placebo. 

Estos estudios se vieron limitados por cuestiones metodológicas, como el momento de la evaluación del AMS y el número de participantes en cada grupo de estudio. 

En estos estudios no se observó un mecanismo de acción claro, pero pequeñas mejoras en la espirometría y la saturación de oxígeno (ambas de escasa relevancia clínica) se sugirieron como evidencia de que el beneficio podría derivar de un efecto pulmonar directo. Ensayos controlados, aleatorizados y bien diseñados más recientes no lograron replicar estos resultados.

Recomendación

Recomendamos no usar budesonida inhalada para la profilaxis del mal de altura. Recomendación firme, evidencia de alta calidad.

Ginkgo biloba

Aunque dos ensayos demostraron un beneficio del Ginkgo en la prevención del AMS, también se han publicado otros dos ensayos con resultados negativos.
Esta discrepancia puede deberse a diferencias en la fuente y composición de los 
productos de Ginkgo. 

El Ginkgo debe evitarse en personas embarazadas y usarse con precaución en personas que toman anticoagulantes. La acetazolamida se considera muy superior para la prevención del AMS.

Recomendación

Recomendamos no utilizar Ginkgo biloba para la prevención del mal agudo de montaña (MAM). Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Ibuprofeno

Dos ensayos demostraron que el ibuprofeno (600 mg 3 veces al día) es más eficaz que el placebo para prevenir el AMS, mientras que un tercer estudio, más pequeño, no mostró ningún beneficio. 

Otro estudio afirmó mostrar beneficios, pero el ensayo no incluyó un brazo de placebo y, en cambio, comparó la incidencia de AMS con ibuprofeno con las tasas informadas históricamente de la misma región en la que se realizó el estudio.

Si bien ningún estudio ha comparado el ibuprofeno con la dexametasona, 2 estudios han comparado el ibuprofeno con la acetazolamida. El primero encontró una incidencia igual de dolor de cabeza por altura y AMS en los grupos de acetazolamida e ibuprofeno, y ambos mostraron una protección significativa en comparación con el placebo. 
Un ensayo más reciente no logró demostrar que el ibuprofeno no fuera inferior a la acetazolamida (es decir, el ibuprofeno fue inferior a la acetazolamida para la profilaxis del AMS)

Todos los ensayos anteriores utilizaron la medicación durante un período corto (∼24–48 h). Como resultado, la eficacia y la seguridad (p. ej., el riesgo de hemorragia gastrointestinal o disfunción renal) durante períodos prolongados de uso a gran altitud siguen siendo inciertas.

Por estas razones, así como por la amplia experiencia clínica con acetazolamida y dexametasona, el ibuprofeno es la segunda opción, después de cualquiera de estos medicamentos, para la prevención del mal agudo de montaña (MAM) en ascensos rápidos.

Recomendación

Sugerimos el uso de ibuprofeno para la prevención del mal agudo de montaña (MAM) en personas que no desean tomar acetazolamida ni dexametasona, o que presentan alergias o intolerancia a estos medicamentos. Recomendación débil, evidencia de calidad moderada.

Paracetamol

Un solo estudio demostró que 1000 mg de acetaminofén 3 veces al día fue tan eficaz como el ibuprofeno para prevenir el AMS en senderistas que viajaban entre 4370 y 4940 m de altitud. 

En lugar de incluir un grupo placebo, el estudio intentó establecer el beneficio del acetaminofén comparando las tasas de incidencia de este estudio con las de senderistas no tratados de estudios previos que utilizaron el mismo perfil de ascenso. Con base en estos datos, no se recomienda el uso de acetaminofén como agente preventivo en comparación con la acetazolamida o la dexametasona.

Recomendación

Recomendamos no usar acetaminofén para la prevención del mal agudo de montaña (AMS). Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Ascensión por etapas y pre aclimatación

Dos estudios demostraron que pasar de 6 a 7 días a una altitud moderada (aproximadamente 2200 a 3000 m) antes de ascender a una altitud mayor (lo que se conoce como «ascenso por etapas») disminuye el riesgo de AMS, mejora la ventilación y la oxigenación, y atenúa la respuesta de la presión de la arteria pulmonar después de un ascenso posterior a 4300 m. 

Un estudio más reciente demostró que una estadía de 2 días a 3000 m también es eficaz para prevenir el AMS en un ascenso adicional a 4300 m. 

Muchos viajeros a grandes altitudes visitan centros turísticos de montaña a elevaciones más moderadas entre 2500 y 3000 m. El valor de las estadías cortas a elevaciones intermedias de ∼1500 m para disminuir el riesgo de AMS con tales ascensos tiene sentido desde un punto de vista fisiológico, pero aparte de un estudio transversal que muestra un menor riesgo de AMS en viajeros a comunidades turísticas entre 1920 y 2950 m cuando pasaron una noche a 1600 m antes del ascenso, este enfoque no se ha estudiado de manera prospectiva y aleatoria.

Un gran número de estudios que examinan los efectos de las exposiciones repetidas a la hipoxia hipobárica o normobárica en los días y semanas previos a un viaje a gran altitud (denominado «preaclimatación») muestran resultados mixtos: algunos estudios muestran beneficios en términos de disminución de la incidencia o gravedad del AMS y otros no muestran ningún efecto. 

Un desafío importante en la interpretación de la literatura sobre la preaclimatación es la variabilidad entre los estudios en los protocolos de exposición hipóxica, así como el hecho de que no todos los estudios incluyen evidencia de que sus protocolos indujeron respuestas fisiológicas consistentes con la aclimatación.

La implementación del ascenso por etapas o la preaclimatación puede ser logísticamente difícil para muchos viajeros de gran altitud. En general, las exposiciones a corto plazo (p. ej., 15-60 min de exposición a la hipoxia o unas pocas horas de hipoxia varias veces antes del ascenso) tienen menos probabilidades de facilitar la aclimatación, mientras que las exposiciones más prolongadas (p. ej., >8 h diarias durante >7 d) tienen más probabilidades de ser beneficiosas. La hipoxia hipobárica es más eficaz que la hipoxia normobárica para facilitar la preaclimatación y prevenir el MAM. 

Dado que los métodos óptimos para la preaclimatación y el ascenso por etapas no se han determinado por completo, el panel recomienda considerar estos enfoques, pero no avala un protocolo en particular.

Recomendación

Recomendamos considerar un ascenso gradual y una preaclimatación como medida para prevenir el mal de altura. Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Tiendas o campanas hipóxicas

Existen productos comerciales que permiten a las personas dormir o hacer ejercicio en condiciones hipóxicas con el fin de facilitar la aclimatación antes de un viaje a gran altitud. Solo 2 estudios controlados con placebo han examinado su utilidad.

Los primeros no demostraron ningún efecto de 7 noches de hipoxia normobárica en la incidencia de AMS o el rendimiento del ejercicio al día siguiente de dormir en hipoxia. El otro estudio demostró una menor incidencia de AMS después de 20 h en una cámara hipobárica en personas que pasaron 14 noches durmiendo en una tienda de campaña hipóxica en comparación con la normoxia, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

En este último estudio, las dificultades técnicas con el sistema dieron como resultado que un número sustancial de participantes del estudio recibieran una dosis hipóxica inferior a la prevista. Si bien los sistemas se promocionan como beneficiosos y existen informes anecdóticos que sugieren su uso generalizado por escaladores y otros atletas que compiten a gran altitud, no existen datos que indiquen una mayor probabilidad de éxito en la cumbre ni una mejora del rendimiento físico.

En teoría, estos sistemas podrían obtener beneficios con exposiciones prolongadas a la hipoxia (>8 h/día) durante más de 3 semanas antes de un viaje planificado a gran altitud, pero dichas exposiciones no se han estudiado. Las exposiciones cortas o poco frecuentes, incluido el entrenamiento físico, probablemente no aporten ningún beneficio. Además del coste de los sistemas y la energía necesaria para su funcionamiento, las personas se enfrentan al riesgo de dormir mal, lo que, a largo plazo, podría tener efectos perjudiciales en el rendimiento durante una expedición.

Recomendación

Recomendamos no confiar en las tiendas hipóxicas para facilitar la aclimatación, prevenir el mal de montaña agudo (MAM) ni aumentar las probabilidades de éxito en la cumbre. Recomendación firme, evidencia de calidad moderada.

Otras opciones de tratamiento del mal de altura

Las hojas de coca masticadas, el té de coca y otros productos derivados de la coca se recomiendan comúnmente a los viajeros en los Andes para la prevención del mal de altura. Su utilidad en la prevención del mal de altura no se ha estudiado adecuadamente, por lo que no deben sustituirse por otras medidas preventivas establecidas descritas en estas directrices.

Múltiples estudios han buscado determinar si otros agentes, incluidos los antagonistas del receptor de angiotensina, antioxidantes, hierro, nitratos dietéticos, bloqueadores del receptor de leucotrienos, inhibidores de la fosfodiesterasa, ácido salicílico, espironolactona, y sumatriptán, pueden prevenir el mal de altura, pero el estado actual de la evidencia no apoya su uso.

Nunca se ha demostrado que la «hidratación forzada» o la «sobrehidratación» prevengan el mal de altura y podrían aumentar el riesgo de hiponatremia; sin embargo, el mantenimiento de una hidratación adecuada es importante porque los síntomas de deshidratación pueden imitar los del mal de altura. 

Ni la presión positiva espiratoria nocturna en las vías respiratorias (EPAP) administrada mediante una tira nasal de un solo uso durante el sueño ni un régimen de preacondicionamiento isquémico remoto son eficaces para la profilaxis del AMS. 

Ningún estudio ha examinado el uso de oxígeno a corto plazo, ya sea mediante visitas a bares de oxígeno o sistemas de suministro de oxígeno de venta libre, mediante los cuales las personas inhalan gas enriquecido con oxígeno de una pequeña bombona precargada.

Debido al pequeño volumen de gas (2-10 L/bombona) y la corta duración de la administración, es poco probable que estas intervenciones sean beneficiosas y, en consecuencia, no tienen ningún papel en la prevención del AMS/HACE. Otros productos de venta libre, como las mezclas en polvo para bebidas, los parches y los suplementos orales, tampoco presentan evidencia de beneficio.

Enfoque sugerido para la prevención del mal agudo de montaña AMS y edema cerebral de gran altitud HACE

Debido a que las tasas de aclimatación y las respuestas fisiológicas a la gran altitud varían considerablemente entre individuos, los médicos deben reconocer que las siguientes recomendaciones, si bien generalmente son eficaces, no garantizan una prevención exitosa del AMS/HACE en todos los viajeros a gran altitud.

El enfoque para la prevención de AMS y HACE debe considerar el perfil de riesgo del individuo que viaja a gran altitud. Desafortunadamente, predecir el riesgo de enfermedad aguda de altura en individuos es un desafío. Si bien se han propuesto varios modelos, incluido uno que utiliza el historial del individuo junto con los parámetros obtenidos durante la prueba de ejercicio en hipoxia y otro que observa la dosis acumulada de hipoxia experimentada con un ascenso planificado, varios factores limitan su amplia aplicabilidad.

Por esta razón, recomendamos un enfoque menos formal que tenga en cuenta las experiencias previas de un individuo a gran altitud, si se conocen, así como los aspectos de su perfil de ascenso ( Figura 1 ). Este método no se ha examinado sistemáticamente en estudios de investigación, pero es un enfoque práctico que puede ser aplicado por un grupo diverso de viajeros.

El enfoque más conservador es definir el riesgo según la columna más alta con una marca de verificación (es decir, la columna más a la derecha en la tabla con una marca de verificación). Cabe señalar que un historial de mal de altura no implica necesariamente un alto riesgo en todos los ascensos futuros, ya que una velocidad de ascenso más lenta o una elevación objetivo más baja en ascensos posteriores pueden ayudar a evitar problemas.

De igual manera, la ausencia de problemas en ascensos anteriores no implica necesariamente un bajo riesgo de problemas en ascensos futuros, ya que una velocidad de ascenso más rápida o una elevación objetivo más alta pueden predisponer al mal de altura agudo.

La prioridad principal para todas las personas debe ser asegurar un ascenso gradual hasta la altitud deseada. Los viajeros pueden reducir el riesgo durmiendo una noche a una altitud intermedia. Por ejemplo, quienes viven a nivel del mar y viajan a zonas turísticas de Colorado a más de 2800 m pueden pasar una noche en Denver (1600 m).

Un gran número de personas viajará directamente en coche o avión a lugares de montaña de gran altitud muy visitados, a menudo situados entre 2500 y 3000 m, y podrían no poder ascender gradualmente debido a diversos factores logísticos. En tales situaciones, se puede considerar la profilaxis farmacológica. Tras el ascenso inicial, mantener un ritmo de ascenso suficientemente lento durante los ascensos posteriores debe ser una prioridad.

Con viajes por encima de 3000 m, las personas no deben aumentar la altura para dormir en más de 500 m/d y deben incluir un día de descanso (es decir, sin ascender a una altura mayor para dormir) cada 3 a 4 d. Si bien solo un informe ha demostrado específicamente el valor de los días de descanso para reducir el riesgo de AMS, se cree que el concepto es beneficioso ya que reduce la velocidad general de ascenso, lo que proporciona tiempo para la aclimatación. En muchas áreas, el terreno y otros factores logísticos impiden la estricta adherencia a este enfoque y exigen mayores ganancias en la altura para dormir en un solo día.

En tales casos, los días de aclimatación deben considerarse seriamente antes y/o después de estas grandes ganancias de altura y en otras partes del itinerario para garantizar, como mínimo y como una aproximación de un ascenso adecuadamente controlado, que la velocidad general de ascenso promediada durante todo el viaje (es decir, la ganancia total de altura dividida por el número de días de ascenso durante el viaje) caiga por debajo del umbral de 500 m/d.

Los medicamentos profilácticos no son necesarios en situaciones de bajo riesgo, pero deben considerarse además del ascenso gradual para su uso en situaciones de riesgo moderado a alto ( Figura 1 ). La acetazolamida es el medicamento de elección; la dexametasona puede usarse como alternativa en adultos con antecedentes de intolerancia o reacción alérgica a la acetazolamida. El uso concurrente de acetazolamida y dexametasona solo se ha estudiado en un único ensayo aleatorizado pequeño y no debe usarse fuera de circunstancias muy limitadas de alto riesgo, como escaladores o equipos de rescate que deben ascender rápidamente y realizar trabajo físico a más de 3500 m.

La profilaxis farmacológica debe iniciarse el día anterior al ascenso, pero sigue teniendo efectos beneficiosos si se inicia el mismo día del ascenso. En el caso de las personas que ascienden y permanecen a la misma altitud durante varios días, la profilaxis puede suspenderse después de 2 días a la altitud máxima.

Las personas que ascienden a un ritmo superior al recomendado pueden considerar continuar con la medicación preventiva durante 2 a 4 días tras llegar a la altitud objetivo, pero no existen datos que respalden este enfoque. En el caso de las personas que ascienden a un punto elevado y luego descienden hacia el punto de partida del sendero (p. ej., descendiendo de la cima del monte Kilimanjaro), en ausencia de síntomas de AMS/HACE, la medicación preventiva debe suspenderse al iniciar el descenso.

Enfoque sugerido para el diagnóstico del mal agudo de montaña AMS y edema cerebral de gran altitud HACE

El diagnóstico de AMS se realiza en un contexto clínico muy específico, el de una persona no aclimatada de tierras bajas que se enferma en un plazo de varias horas a 3 días después de ascender a grandes elevaciones, generalmente >2500 m. El diagnóstico se basa únicamente en los síntomas informados, ya que no hay hallazgos característicos en el examen físico o estudios de laboratorio.

El Lake Louise Acute Mountain Sickness Score y el Environmental Symptoms Questionnaire son sistemas de puntuación antiguos y bien conocidos que se utilizan para diagnosticar AMS, pero su uso se limita a la identificación de casos en el ámbito de la investigación. Sin embargo, los síntomas evaluados en estos sistemas de puntuación informan el diagnóstico en entornos clínicos; estos son dolor de cabeza, anorexia, náuseas, fatiga y aturdimiento o mareos.

Existen debates sobre si el dolor de cabeza, considerado durante mucho tiempo como la característica cardinal del AMS, es necesario para el diagnóstico así como si el sueño alterado debe incluirse en los criterios de diagnóstico. 

De acuerdo con la Escala actualizada del Mal Agudo de Montaña del Lago Louise, estas directrices enfatizan el papel de la cefalea y restan importancia a la interrupción del sueño en el diagnóstico del MAM. Sin embargo, dada la falta de un criterio de referencia para el diagnóstico, el mejor enfoque diagnóstico es considerar el bienestar y el estado funcional del viajero. 

Las personas que se sienten mal o deben reducir sus actividades diarias entre varias horas y tres días después de ascender a altitudes superiores a 2500 m probablemente padezcan MAM.El diagnóstico de HACE se anuncia por signos de encefalopatía que incluyen ataxia (que a menudo es el primer hallazgo clínico) y alteración mental. Otros signos incluyen apatía, irritabilidad, lasitud e incapacidad para cuidarse a sí mismo, todos los cuales pueden ser sutiles. El HACE no tratado puede progresar al coma. 

Los déficits neurológicos focales son inusuales y deben motivar la consideración de otros diagnósticos. La marcha de talón a punta se puede utilizar para medir la ataxia, y el papiledema puede confirmar el edema cerebral. El diámetro de la vaina del nervio óptico medido por ultrasonido puede cambiar con las ganancias en elevación, pero no es confiable para el diagnóstico de AMS o HACE. 

En entornos con buenos recursos, las pruebas de diagnóstico que incluyen imágenes de la cabeza y estudios de laboratorio se pueden utilizar para descartar diagnósticos alternativos como accidente cerebrovascular, intoxicación por monóxido de carbono, hipoglucemia, hiponatremia, infección o lesión cerebral traumática.

En caso de HACE, la resonancia magnética (MRI) a menudo muestra un aumento característico de la señal FLAIR y T2 en el cuerpo calloso, así como microhemorragias compatibles con una alteración de la barrera hematoencefálica en imágenes ponderadas por susceptibilidad, también principalmente en el cuerpo calloso. 

Debido a que las microhemorragias aún se pueden ver en la MRI hasta 120 meses después de un episodio de HACE, la resonancia magnética se puede utilizar para evaluar retrospectivamente los casos en personas que buscan una evaluación después de un regreso al nivel del mar.

Tratamiento

Las posibles opciones terapéuticas para el mal agudo de montaña AMS y edema cerebral de gran altitud HACE incluyen:

Descenso

El descenso sigue siendo el mejor tratamiento para el mal de altura (MAM) y el encefalopatía hipertrófica aguda (EAC). Sin embargo, no es necesario en todas las circunstancias (se explica más adelante).

Se debe descender hasta que los síntomas remitan, a menos que el terreno, las condiciones meteorológicas o las lesiones lo impidan. Los síntomas suelen remitir tras un descenso de 300 a 1000 m, pero la disminución de altitud necesaria varía según la persona. No se debe descender solo, sobre todo si se padece EAC.

Recomendación

Recomendamos que el descenso sea eficaz para cualquier grado de mal de altura/encefalopatía hipertrófica congénita (MAH) y que esté indicado para personas con mal de altura o encefalopatía hipertrófica congénita (MAH) grave. Recomendación firme, evidencia de alta calidad.

Oxígeno suplementario

El oxígeno suministrado por una cánula nasal o máscara a tasas de flujo suficientes para aliviar los síntomas proporciona una alternativa adecuada al descenso. Una SpO2 ( saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso) de >90% suele ser adecuada.

El uso de oxígeno no es necesario en todas las circunstancias y generalmente se reserva para clínicas y hospitales de montaña donde el suministro es abundante. También se debe utilizar cuando el descenso está indicado pero no es factible o durante el descenso en individuos gravemente enfermos. Se debe administrar oxígeno suplementario para alcanzar una SpO2 de >90% en lugar de una fracción específica de oxígeno inspirado (Fi O2 ) .

Esto se debe a que la fracción de oxígeno inspirado varía significativamente entre los sistemas de suministro de oxígeno, incluidas las cánulas nasales, las máscaras faciales simples, las máscaras Venturi o las máscaras sin reciclador.

El uso de oxígeno de bajo flujo (1−2 L/min) durante ≥2 h tiene un beneficio mucho mayor que las ráfagas cortas (varios minutos) de grandes cantidades de oxígeno. Las visitas breves a bares de oxígeno o el uso de bombonas de oxígeno de venta libre nunca se han estudiado para el tratamiento del AMS y no se debe confiar en ellos para este propósito.

Recomendación

Recomendamos que, cuando esté disponible, se utilice oxígeno suplementario continuo suficiente para elevar la presión arterial de O₂ a >90 % o aliviar los síntomas mientras se espera para iniciar el descenso o cuando este no sea posible. Recomendación firme, evidencia de alta calidad.

Cámaras hiperbáricas portátiles

Las cámaras hiperbáricas portátiles son eficaces para el tratamiento del mal de altura grave , pero requieren atención constante por parte del personal sanitario y son difíciles de usar con pacientes claustrofóbicos o con vómitos. Los síntomas pueden reaparecer al retirar a las personas de la cámara, pero esto no debería impedir su uso cuando esté indicado.

En muchos casos, las personas enfermas pueden mejorar lo suficiente como para facilitar su evacuación y descenso una vez que los síntomas mejoran. El uso de una cámara hiperbárica portátil no debería retrasar el descenso en situaciones donde este sea necesario.

Recomendación

Recomendamos el uso de cámaras hiperbáricas portátiles, cuando estén disponibles, para pacientes con mal agudo de mama (MAM) o enfermedad coronaria aguda (EAC) grave cuando el descenso no sea factible o deba retrasarse y no se disponga de oxígeno suplementario. Recomendación firme, evidencia de calidad moderada.

Cámaras hiperbáricas portátiles

Solo un estudio ha examinado la acetazolamida para el tratamiento del AMS. La dosis estudiada fue de 250 mg cada 12 h; se desconoce si una dosis menor podría ser suficiente. 

Ningún estudio ha evaluado el tratamiento del AMS con acetazolamida en pacientes pediátricos, pero informes anecdóticos sugieren su utilidad. La dosis pediátrica es de 2,5 mg/kg dosis, cada 12 h, hasta un máximo de 250 mg dosis.

Recomendación

Recomendamos considerar la acetazolamida para el tratamiento del mal agudo de montaña (MAM). Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Dexametasona

La dexametasona es muy eficaz para el tratamiento del mal de altura (MAM).  

El medicamento no facilita la aclimatación, por lo que se debe posponer el ascenso hasta que el paciente esté asintomático sin el medicamento. Aunque no se han realizado estudios sistemáticos, una amplia experiencia clínica respalda el uso de dexametasona en pacientes con ECA.

Se administra en una dosis de 8 mg (vía intramuscular, intravenosa u oral), seguida de 4 mg cada 6 h hasta la resolución de los síntomas. La dosis pediátrica es de 0,15 mg/kg dosis, cada 6 h.

Recomendación

Recomendamos considerar la dexametasona para el tratamiento del mal agudo de montaña (MAM). Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Recomendamos la administración de dexametasona para el tratamiento de la ECA. Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Paracetamol

Se ha demostrado que el paracetamol alivia el dolor de cabeza a grandes altitudes , pero no se ha demostrado que mejore el espectro completo de los síntomas del AMS ni que trate eficazmente el HACE.

Recomendación

Recomendamos el uso de acetaminofén para tratar la cefalea en altura. Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Ibuprofeno

Se ha demostrado que el ibuprofeno alivia el dolor de cabeza a grandes altitudes , pero no se ha demostrado que mejore el espectro completo de los síntomas del AMS ni que trate eficazmente el HACE.

Recomendación

Recomendamos el uso de ibuprofeno para tratar la cefalea a gran altitud. Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Presión positiva continua en las vías respiratorias

La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) conlleva un beneficio teórico en la enfermedad aguda de altura en virtud de su capacidad para aumentar la presión parcial arterial de oxígeno (PO2 ) .

Este impacto no se debe a aumentos en la presión barométrica, ya que la aplicación de 15 cm H2O de CPAP, por ejemplo, produce solo un aumento de 11 mm Hg en la presión barométrica. En cambio, la CPAP funciona al aumentar la presión transmural a través de las paredes alveolares, lo que aumenta el volumen alveolar y mejora la correspondencia ventilación-perfusión y el intercambio de gases.

Dos informes han demostrado la viabilidad de administrar CPAP para tratar el AMS, pero esto no se ha estudiado de manera sistemática. Los desafíos logísticos para su uso en entornos de campo incluyen el acceso a la energía y el peso y el volumen de estos sistemas.

Recomendación

No se puede hacer ninguna recomendación sobre el uso de CPAP para el tratamiento del AMS debido a la falta de datos.

Enfoque sugerido para el tratamiento del mal agudo de montaña AMS y edema cerebral de gran altitud HACE

Se debe tener cuidado de excluir trastornos cuyos síntomas y signos se parezcan a los observados en el AMS y el HACE, como intoxicación por monóxido de carbono, deshidratación, agotamiento, hipoglucemia, hipotermia e hiponatremia.

Las personas con mal de altura (MAM) deben evitar desplazarse a zonas de descanso más elevadas. Quienes presenten una enfermedad leve o moderada ( Tabla 2 ) pueden permanecer a su altitud actual y deben ser vigiladas de cerca para detectar la progresión de los síntomas. Es suficiente tratar síntomas como la cefalea con analgésicos no opioides y las náuseas y los vómitos con antieméticos.

Se debe iniciar el descenso si los síntomas empeoran o no mejoran después de 1 a 3 días de intervenciones adecuadas. Las personas con mal de altura grave deben suspender el ascenso y descender a una altitud menor.

Categoría	AMS leve	AMS moderado-grave	Edema cerebral de gran altitud
Síntomas	Dolor de cabeza más 1 o más síntomas adicionales (náuseas/vómitos, fatiga, lasitud, mareos) Todos los síntomas de intensidad leve	Dolor de cabeza más 1 o más síntomas adicionales (náuseas/vómitos, fatiga, lasitud, mareos) Todos los síntomas de intensidad moderada a grave	Empeoramiento de los síntomas observado en el AMS de moderado a grave
Señales	Ninguno	Ninguno	Ataxia, lasitud severa, estado mental alterado, encefalopatía.
Puntuación AMS de Lake Louise	3−5	6−12	No aplicable

La acetazolamida y la dexametasona generalmente no son necesarias para el tratamiento del mal agudo de montaña (MAM) leve, pero pueden ser útiles en casos moderados a graves. En estos casos, se debe considerar seriamente el uso de dexametasona durante el descenso. Si bien la acetazolamida facilita la aclimatación, es probable que sea más efectiva para la prevención que para el tratamiento del MAM.

No obstante, también se puede considerar para el tratamiento en casos moderados a graves junto con la dexametasona o si esta no está disponible. Ambos medicamentos pueden facilitar el descenso al mejorar los síntomas y permitir que la persona descienda por sus propios medios. Las personas con MAM pueden reanudar el ascenso una vez que los síntomas remitan.

Está contraindicado continuar ascendiendo o volver a ascender a una altitud previamente alcanzada si persisten los síntomas. Tras la resolución del MAM, se deben usar dosis profilácticas de acetazolamida durante el reascenso. Las personas que presenten un ECA en lugares con acceso a hospitales o clínicas especializadas deben recibir oxígeno suplementario suficiente para alcanzar una SpO₂ > 90 %.

En zonas remotas _, sin recursos médicos, se debe iniciar el descenso en cualquier víctima sospechosa de ECA. Si el descenso no es posible, se debe utilizar oxígeno suplementario o una cámara hiperbárica portátil.

Todas las personas con ECA también deben iniciar tratamiento con dexametasona. No existen datos sistemáticos ni informes de casos sobre el reascenso durante el mismo viaje o expedición tras la resolución del ECA. Lo prudente es evitar el reascenso en esta situación.

Edema pulmonar de gran altitud HAPE

La información sobre la epidemiología, la presentación clínica y la fisiopatología de la HAPE, la mayoría de la cual proviene de estudios en adultos, se proporciona en revisiones extensas. 

Si bien algunas de las modalidades profilácticas y terapéuticas son las mismas para la HAPE que para el AMS y el HACE, diferencias importantes en la fisiopatología subyacente exigen ciertos enfoques específicos de prevención y tratamiento.

Prevención

Las posibles medidas preventivas para la HAPE incluyen las siguientes:

Ascenso gradual

Ningún estudio ha evaluado prospectivamente si limitar la tasa de aumento de la elevación para dormir previene el HAPE; sin embargo, existe una relación clara entre la tasa de ascenso y la incidencia de HAPE.

Recomendación

Recomendamos el uso de ascenso gradual para prevenir el encefalograma de gran amplitud (EAGA). Recomendación firme, evidencia de calidad moderada.

Nifedipina

Dado el papel que desempeña la vasoconstricción pulmonar hipóxica excesiva en el desarrollo de HAPE, los vasodilatadores pulmonares se han considerado importantes desde hace tiempo para su prevención.

Un único estudio aleatorizado y controlado con placebo y una amplia experiencia clínica han establecido el papel de la nifedipina en la prevención de HAPE en personas susceptibles. La dosis recomendada es de 30 mg de la preparación de liberación prolongada administrada cada 12 h.

No se observó hipotensión en el estudio citado anteriormente y , por lo general, no es un problema con la versión de liberación prolongada del medicamento, pero puede presentarse en un número limitado de personas.

Recomendación

Recomendamos el uso de nifedipino para la prevención de la EPGA en personas susceptibles. Recomendación firme, evidencia de calidad moderada.

Salmeterol

En un único estudio aleatorizado y controlado con placebo, el salmeterol, un agonista beta inhalado de acción prolongada, redujo la incidencia de HAPE en un 50 % en personas susceptibles. 

En este estudio se utilizaron dosis muy altas (125 microgramos dos veces al día) que suelen asociarse con efectos secundarios, como temblor y taquicardia. La experiencia clínica con salmeterol a gran altitud es limitada.

Recomendación

Tadalafil

Sugerimos no utilizar salmeterol para la prevención de la EPGA. Recomendación débil, evidencia de calidad moderada.

En un único ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, 10 mg de tadalafilo cada 12 h previnieron el HAPE en individuos susceptibles. 

El número de individuos en el estudio fue pequeño, y 2 de los 10 sujetos del grupo de tadalafilo desarrollaron AMS incapacitante y tuvieron que ser retirados del estudio prematuramente. Se carece de experiencia clínica con tadalafilo en comparación con nifedipino. Por lo tanto, se necesitan más datos antes de poder recomendar el tadalafilo en lugar del nifedipino.

Recomendación

Recomendamos el uso de tadalafilo para la prevención de la EPGA en personas con predisposición conocida que no son candidatas a nifedipino. Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Dexametasona

En el mismo estudio que evaluó la función del tadalafilo en la prevención del HAPE, la dexametasona (8 mg cada 12 h) también previno el HAPE en individuos susceptibles. 

El mecanismo de este efecto no está claro, y existe muy poca experiencia clínica con el uso de dexametasona para este propósito. Se necesitan más datos antes de poder recomendarlo para la prevención del HAPE.

Recomendación

Recomendamos el uso de dexametasona para la prevención de la EPGA en personas con predisposición conocida que no son candidatas a nifedipino ni tadalafilo. Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Acetazolamida

A pesar de la evidencia de que la acetazolamida acelera la aclimatación y mitiga la vasoconstricción pulmonar hipóxica en modelos animales y un solo estudio en humanos, ningún dato respalda un papel en la prevención del HAPE.

Un estudio aleatorizado, controlado con placebo , doble ciego de 13 personas sanas no aclimatadas de tierras bajas con antecedentes de HAPE no encontró una reducción significativa en la incidencia de HAPE o presión arterial pulmonar después de un ascenso rápido a 4559 m en aquellos que tomaron acetazolamida en comparación con placebo a pesar de las reducciones en AMS y la oxigenación mejorada. 

Las observaciones clínicas sugieren que la acetazolamida puede prevenir el HAPE de reentrada, un trastorno observado en personas que residen a gran altitud, viajan a una elevación menor y luego desarrollan HAPE al regresar rápidamente a su residencia.

Recomendación

Recomendamos no usar acetazolamida para la prevención de la EPGA en personas con antecedentes de la enfermedad en viajes previos a gran altitud. Recomendación firme, evidencia de calidad moderada.

Sugerimos considerar la acetazolamida para la prevención de la HAPE por reentrada en personas con antecedentes de este trastorno. Recomendación débil, evidencia de calidad moderada.

Pre aclimatación y ascensión por etapas

Ningún estudio ha examinado si las estrategias de preaclimatación son útiles para la prevención de HAPE. Se ha demostrado que el ascenso por etapas, con 7 días de residencia a una altitud moderada (∼2200 m), atenúa el aumento de la presión arterial pulmonar inducido por la hipoxia. 

Sin embargo, persiste la incertidumbre sobre la magnitud y la duración de la exposición a una altitud moderada necesaria para obtener beneficios, y ningún estudio ha investigado específicamente si la estrategia es beneficiosa en personas susceptibles a HAPE.

Aunque los riesgos de la preaclimatación y el ascenso por etapas son probablemente bajos, su viabilidad es una preocupación para muchos viajeros de gran altitud. Dado que los métodos óptimos para la preaclimatación y el ascenso por etapas no se han determinado por completo, el panel recomienda considerar estos enfoques, pero no puede respaldar un protocolo particular para su implementación.

Recomendación

Recomendamos que, cuando sea posible, se considere el ascenso gradual y la preaclimatación para la prevención del HAPE. Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Enfoque sugerido para la prevención del Edema pulmonar de gran altitud HAPE

Como se mencionó anteriormente, debido a que las tasas de aclimatación y las respuestas fisiológicas a la gran altitud varían considerablemente entre las personas, las recomendaciones que se presentan a continuación, si bien generalmente son efectivas, no garantizan la prevención en todos los viajeros de gran altitud.

Un perfil de ascenso gradual es el método principal para prevenir el HAPE; las recomendaciones proporcionadas anteriormente para la prevención del AMS y el HACE también se aplican a la prevención del HAPE. La profilaxis farmacológica solo debe considerarse para personas con antecedentes de HAPE, especialmente con episodios múltiples. La nifedipina es el fármaco de elección en estas situaciones.

Debe iniciarse el día anterior al ascenso y continuarse hasta que se inicie el descenso o hasta que la persona haya pasado 4 días en la elevación más alta, posiblemente hasta 7 días si la persona ascendió a una velocidad de ascenso superior a la recomendada. Tenga en cuenta que estas duraciones son mayores que las del uso de acetazolamida para la prevención del AMS y que los estudios sistemáticos no han examinado la recomendación de 4 frente a 7 días.

Para las personas que ascienden a un punto alto y luego descienden hacia el inicio del sendero (p. ej., descendiendo desde la cima del Kilimanjaro), la medicación profiláctica debe suspenderse al iniciar el descenso. Se necesita más investigación antes de poder recomendar tadalafilo o dexametasona en lugar de nifedipino para la prevención.

La acetazolamida facilita la aclimatación y previene el mal de altura agudo (MAH), pero no debe utilizarse como profilaxis para la EPHA en personas con predisposición conocida a la EPHA.

Enfoque sugerido para el diagnóstico del Edema pulmonar de gran altitud HAPE

El diagnóstico de HAPE requiere un contexto clínico muy específico (una persona de tierras bajas no aclimatada que asciende a altitudes ≥2500 m) y se basa en un conjunto característico de síntomas, que incluye disnea de esfuerzo desproporcionada a la experimentada previamente a gran altitud o a la de otras personas a la misma altitud.

También puede presentarse tos no productiva, fatiga, debilidad y sensación de gorgoteo en el pecho. Con la progresión, las personas presentan disnea con esfuerzos leves o en reposo, y pueden desarrollar cianosis y tos con expectoración espumosa de color rosado.El entorno en el que el individuo se presenta para la evaluación influye en el enfoque de diagnóstico. En el entorno de campo, donde los recursos de diagnóstico son limitados, el diagnóstico puede hacerse basándose únicamente en la historia.

Si está disponible, la oximetría de pulso puede confirmar la presencia de hipoxemia desproporcionada a la esperada para una altitud dada, una característica clave para distinguir el HAPE de otras fuentes de disnea, como la ansiedad o el bajo acondicionamiento físico, aunque se debe tener cuidado para evitar algunos de los inconvenientes de tales mediciones a gran altitud. 

La identificación de líneas B en el ultrasonido portátil es una herramienta de diagnóstico sensible pero no específica, pero actualmente no hay un umbral aceptado para el número de líneas B necesarias para confirmar el diagnóstico. Las personas que se presentan a centros de salud con buenos recursos deben someterse a oximetría de pulso, radiografía de tórax simple y electrocardiografía.

La presencia de hipoxemia y opacidades alveolares unilaterales o bilaterales difusas en la radiografía de tórax simple es suficiente para confirmar el diagnóstico en el contexto clínico apropiado. La tomografía computarizada de tórax y la ecocardiografía generalmente solo están justificadas cuando la evaluación inicial no es reveladora o cuando otros problemas siguen siendo una prioridad en el diagnóstico diferencial.

Se deben considerar otras causas de síntomas respiratorios a gran altitud, como asma, broncoespasmo, taponamiento mucoso, neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, infección viral del tracto respiratorio superior, insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio.

Tratamiento

Las opciones terapéuticas para la HAPE incluyen las siguientes:

Descenso

Al igual que con el mal de altura y el encefalograma agudo (EAC), el descenso sigue siendo el mejor tratamiento para el encefalograma agudo de alta presión (EAHP).

Se debe intentar descender al menos 1000 m o hasta que los síntomas remitan. Se debe minimizar el esfuerzo durante el descenso (p. ej., en vehículo motorizado, helicóptero o transporte animal, o, si deben viajar por sus propios medios, sin mochila), ya que el esfuerzo puede aumentar aún más la presión arterial pulmonar y exacerbar la formación de edemas.

Recomendación

Recomendamos iniciar el descenso en personas con EPGA. Recomendación firme, evidencia de alta calidad.

Oxígeno suplementario

El oxígeno suministrado por una cánula nasal o mascarilla a caudales suficientes para alcanzar una SpO2 de >90% proporciona una alternativa adecuada al descenso, en particular en entornos donde los pacientes pueden ser monitorizados de cerca. 

Como se señaló anteriormente en la sección sobre el tratamiento de AMS/HACE, los proveedores deben apuntar a una SpO2 de _> 90% en lugar de una FIO2 particular _. El uso a corto plazo en forma de visitas a bares de oxígeno o el uso de botes de oxígeno de venta libre no tiene ningún papel en el tratamiento de HAPE.

Recomendación

Recomendamos que, cuando esté disponible, se utilice oxígeno suplementario suficiente para alcanzar una SpO₂ _> 90% o aliviar los síntomas mientras se espera para iniciar el descenso cuando este no sea factible y durante el descenso en pacientes graves. Recomendación firme, evidencia de alta calidad.

Cámaras hiperbáricas portátiles

En cuanto al AMS y el HACE, las cámaras hiperbáricas portátiles pueden utilizarse para el tratamiento del HAPE. No se han estudiado sistemáticamente para este fin, pero su uso para el HAPE se ha descrito en la literatura. 

El uso de una cámara hiperbárica portátil no debe retrasar el descenso en situaciones en las que este sea factible.

Recomendación

Recomendamos que, cuando el descenso no sea factible, se retrase o no se disponga de oxígeno suplementario, se utilice una cámara hiperbárica portátil para tratar el HAPE. Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Nifedipina

Un estudio único, no aleatorizado y sin enmascaramiento demostró la utilidad de la nifedipina (10 mg de la versión de acción corta, seguida de 20 mg de liberación lenta cada 6 h) para el tratamiento de la EPOA cuando no se dispone de oxígeno o de descenso.

Aunque los participantes de este estudio recibieron una dosis de carga de la versión de acción corta del medicamento, esta dosis inicial ya no se utiliza debido a la preocupación por la posibilidad de provocar hipotensión sistémica.

Si bien la hipotensión es menos frecuente con la preparación de liberación prolongada, puede aparecer cuando se administra nifedipina a pacientes con depleción del volumen intravascular. Un estudio prospectivo y transversal de individuos con EPOA evacuados y tratados a menor altitud demostró que la adición de nifedipina (30 mg de liberación lenta cada 12 h) al descenso, el oxígeno y el reposo no ofreció ningún beneficio adicional en cuanto al tiempo de resolución de la hipoxemia y las opacidades radiográficas, ni en la duración de la estancia hospitalaria.

Recomendación

Recomendamos el uso de nifedipino para el tratamiento de la EPGA solo cuando el descenso sea imposible o se retrase y no se disponga de acceso fiable a oxígeno suplementario o terapia hiperbárica portátil. Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Beta-agonistas

Aunque existen informes sobre el uso de agonistas beta en el tratamiento de HAPE y los riesgos de su uso son probablemente bajos, no hay datos que respalden un beneficio del salmeterol o el albuterol en pacientes que sufren de HAPE.

Recomendación

No se puede hacer ninguna recomendación con respecto a los beta-agonistas para el tratamiento de HAPE debido a la falta de datos.

Inhibidores de la fosfodiesterasa

Debido a su capacidad para causar vasodilatación pulmonar y disminuir la presión arterial pulmonar, existe una sólida justificación fisiológica para el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa en el tratamiento de la HAPE.

Si bien existen informes que documentan su uso para este fin, ningún estudio sistemático ha examinado el papel del tadalafilo o el sildenafilo en el tratamiento de la HAPE, ya sea como monoterapia o como terapia adyuvante. Se debe evitar el uso combinado de nifedipino y sildenafilo o tadalafilo debido al riesgo de hipotensión.

Recomendación

Sugerimos el uso de tadalafilo o sildenafil para el tratamiento de la EPGA si el descenso es imposible o se retrasa, el acceso a oxígeno suplementario o terapia hiperbárica portátil es imposible, y no se dispone de nifedipino. Recomendación débil, evidencia de baja calidad.

CPAP

Como se mencionó anteriormente, la presión positiva en las vías respiratorias funciona al aumentar la presión transmural a través de las paredes alveolares, lo que aumenta el volumen alveolar y mejora la correspondencia ventilación-perfusión y, como resultado, el intercambio de gases. Un pequeño estudio demostró que la EPAP, en la que se utiliza un sistema de máscara para aumentar la presión en las vías respiratorias solo durante la exhalación, mejoró el intercambio de gases en pacientes con HAPE. 

Sin embargo, aunque varios informes documentan el uso de CPAP para el manejo de HAPE en entornos hospitalarios y de campo, no hay evidencia sistemática de que la CPAP o la EPAP mejoren los resultados del paciente en comparación con el oxígeno solo o en conjunto con medicamentos.

Dados los bajos riesgos asociados con la terapia, la CPAP puede considerarse un complemento a la administración de oxígeno en un centro médico, siempre que el paciente tenga un estado mental normal y pueda tolerar la máscara. Si bien los dispositivos alimentados por baterías de litio y la disminución del tamaño y peso de las máquinas de CPAP han aumentado la viabilidad del uso en el campo, persisten los desafíos logísticos y actualmente limitan la utilidad general en este entorno.

Recomendación

Sugerimos considerar la CPAP o la EPAP para el tratamiento del HAPE cuando no se dispone de oxígeno suplementario ni vasodilatadores pulmonares, o como terapia complementaria en pacientes que no responden al oxígeno suplementario solo. Recomendación débil, evidencia de baja calidad.

Diuréticos

Aunque su uso está documentado en informes más antiguos, los diuréticos no tienen ningún papel en el tratamiento de la HAPE, en particular porque muchos pacientes con HAPE tienen depleción del volumen intravascular.

Recomendación

Recomendamos no utilizar diuréticos para el tratamiento de la EPGA. Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Acetazolamida

Aunque los informes clínicos documentan el uso de acetazolamida para el tratamiento de la EPOA, no existen estudios sistemáticos que examinen su uso con este fin. El efecto diurético podría provocar hipotensión en el paciente con depleción intravascular, mientras que el estímulo adicional a la ventilación podría empeorar la disnea.

Recomendación

Recomendamos no utilizar acetazolamida para el tratamiento de la EPGA. Recomendación firme, evidencia de baja calidad.

Dexametasona

Considerando su posible papel en la prevención de la EPOA mencionada anteriormente y los estudios que demuestran sus efectos sobre la capacidad máxima de ejercicio, la inflamación pulmonar y la función del transportador de iones en la hipoxia, teóricamente, la dexametasona podría desempeñar un papel en el tratamiento de la EPOA.

Sin embargo, ningún estudio ha establecido su eficacia para este propósito.

Recomendación

No se puede hacer ninguna recomendación respecto a la dexametasona para el tratamiento de HAPE debido a que la evidencia es insuficiente.

Enfoque sugerido para el tratamiento del Edema pulmonar de gran altitud HAPE

Si se sospecha o diagnostica HAPE, se debe iniciar el oxígeno, si está disponible, y el descenso a una menor altitud. Si el descenso no es factible o debe retrasarse, se debe continuar con el oxígeno suplementario o se debe colocar al individuo en una cámara hiperbárica portátil.

Los pacientes que tienen acceso a oxígeno suplementario y pueden ser monitoreados adecuadamente en un entorno médico (por ejemplo, una clínica de atención de urgencias o un servicio de urgencias) pueden no necesitar descender a una menor altitud y pueden ser tratados solo con oxígeno a la altitud actual.

Sin embargo, se debe iniciar el descenso si la oxigenación no mejora con oxígeno suplementario o CPAP, si la condición del paciente se deteriora a pesar de alcanzar una saturación de oxígeno >90%, o si el paciente no muestra signos de mejoría con las intervenciones adecuadas para HAPE.

En entornos más remotos, se debe considerar el descenso temprano, ya que la logística de la evacuación se vuelve mucho más complicada si el individuo afectado no puede descender por sus propios medios. La adición de nifedipina puede no producir beneficios adicionales en entornos bien monitoreados. 

En el entorno de campo, donde los recursos son limitados, la nifedipina se puede utilizar como un complemento al descenso, oxígeno suplementario o terapia hiperbárica portátil. Solo se debe utilizar como terapia primaria si ninguna de estas otras medidas está disponible. Se puede utilizar un inhibidor de la fosfodiesterasa si no se dispone de nifedipina, pero no se recomienda el uso concurrente de múltiples vasodilatadores pulmonares.

En el entorno hospitalario, la CPAP se puede considerar como un complemento al oxígeno suplementario y se puede agregar nifedipina si el paciente no responde a la oxigenoterapia sola. No hay un papel establecido para los beta-agonistas, diuréticos, acetazolamida o dexametasona en el tratamiento de HAPE, aunque, como se indica a continuación, se debe considerar la dexametasona cuando exista preocupación por HACE concurrente.

En pacientes seleccionados, específicamente aquellos que alcanzan una saturación de oxígeno >90% y cuentan con el apoyo adecuado de familiares o amigos, así como con alojamiento adecuado, es razonable darles de alta de la atención médica directa con oxígeno suplementario, en lugar de ingresarlos en un centro de salud.

Las personas tratadas de esta manera deben ser hospitalizadas si presentan un empeoramiento de los síntomas o de la saturación de oxígeno mientras reciben oxígeno suplementario. Se debe intentar descender a una altitud menor si la oxigenación u otros aspectos de su condición empeoran a pesar de las intervenciones adecuadas para el HAPE, ya que esto sugiere que podrían tener otra patología que requiere evaluación y tratamiento adicionales.

Las personas que desarrollan HAPE pueden considerar ascender a mayor altitud o volver a ascender solo cuando los síntomas de HAPE se hayan resuelto por completo y mantengan una oxigenación estable en reposo y con ejercicio leve, sin oxígeno suplementario ni terapia vasodilatadora. Se puede considerar el uso de nifedipino u otro vasodilatador pulmonar al reanudar el ascenso.

Enfoque sugerido para pacientes con Edema cerebral de gran altitud HACE y Edema pulmonar de gran altitud HAPE.

Se debe añadir dexametasona al régimen de tratamiento de pacientes con HAPE y HACE concurrentes en las dosis descritas anteriormente para pacientes con HACE. Algunos pacientes con HAPE pueden presentar disfunción neurológica debido a encefalopatía hipóxica en lugar de HACE, pero hacer esta distinción en el campo puede ser difícil.

Por lo tanto, se debe añadir dexametasona al régimen de tratamiento para pacientes con HAPE con disfunción neurológica que no se resuelve rápidamente con la administración de oxígeno suplementario y la mejora en la saturación de oxígeno del paciente. Si no se dispone de oxígeno suplementario, se debe iniciar dexametasona además de los medicamentos para HAPE en pacientes con estado mental alterado y/o sospecha de HACE concurrente.

Se pueden utilizar vasodilatadores pulmonares en pacientes con HAPE y HACE concurrentes con precaución para evitar la disminución de la presión arterial, ya que esto puede disminuir la presión de perfusión cerebral y provocar isquemia cerebral.

Por esta razón, los inhibidores de la fosfodiesterasa sildenafil y tadalafil pueden ser preferidos a la nifedipina, ya que causan menos hipotensión, aunque ningún estudio ha comparado directamente los efectos relativos de estos medicamentos sobre la presión arterial en esta situación clínica.

Viajes a gran altitud después de la COVID-19

Con la llegada de vacunas eficaces y la evolución de la carga general de COVID-19 y sus efectos en la sociedad, un gran número de personas están volviendo a realizar viajes a gran altitud. En promedio, la mayoría de las personas infectadas con SARS-CoV-2 se recuperan sin efectos duraderos en el intercambio de gases, la mecánica pulmonar, la función cardiovascular o la capacidad de ejercicio, aunque un subconjunto de individuos, particularmente aquellos que tuvieron una enfermedad grave en las primeras olas de la pandemia, han tenido déficits funcionales persistentes durante muchos meses después de la infección.

La evaluación antes del viaje a gran altitud está justificada en aquellos individuos con síntomas persistentes al menos 2 semanas después de una prueba positiva de COVID-19 o el alta hospitalaria, así como en aquellos que requirieron atención en una unidad de cuidados intensivos o experimentaron miocarditis o enfermedad tromboembólica debido a COVID-19.

Las pruebas deben incluir oximetría de pulso en reposo y con actividad, pruebas de función pulmonar, radiografía de tórax simple, electrocardiografía, prueba de péptido natriurético tipo B, prueba de troponina de alta sensibilidad y ecocardiografía.

La tomografía computarizada puede ser útil en personas con hipoxemia y hallazgos anormales en la radiografía simple de tórax, mientras que la resonancia magnética cardíaca debe realizarse en personas con niveles elevados de troponina de alta sensibilidad o resultados anormales en la ecocardiografía.

Se debe considerar la prueba de esfuerzo cardiopulmonar en personas con una limitación marcada de la capacidad de ejercicio o que planeen realizar un esfuerzo intenso a gran altitud. Dependiendo de los resultados de estas pruebas, es posible que sea necesario modificar o aplazar los planes de viaje a gran altitud.

Conclusiones

Hemos proporcionado directrices basadas en la evidencia para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del mal de altura agudo, incluyendo las principales modalidades profilácticas y terapéuticas para el mal de altura agudo (MAA), el ECA (ECE) y el EAA (EPA), así como recomendaciones sobre su papel en el manejo de la enfermedad.

Si bien estas directrices abarcan muchos de los aspectos importantes relacionados con la prevención y el tratamiento del mal de altura, aún quedan varias preguntas importantes por abordar que deberían servir de base para futuras investigaciones.

Dicha investigación podría incluir la identificación de estándares objetivos para el diagnóstico del MMA, comparaciones directas de medicamentos de uso común, pautas posológicas óptimas para la prevención y el tratamiento del mal de altura en la población pediátrica, y el papel de la simulación de altitud en la prevención del mal de altura y el rendimiento en escalada.

Infografía Mal de altura agudo prevención, diagnóstico y tratamiento

Artículo original

Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Acute Altitude Illness: 2024 Update

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